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吸入装置、药物如何抉择？CTS给你答案吸入疗法是慢性气道疾病的一线基础治疗方法，由于药物直接作用于靶器官，起效迅速、疗效佳、不良反应较少，在临床得到了广泛应用。但实际应用时，许多因素都会影响吸入药物的疗效，因此，需要合理选择药物、规范用药，才能使患者得到更多获益。
年12月9至12日，中华医学会呼吸病学年会（第二十二次全国呼吸病学学术会议）于福建厦门召开。会上，上海交通医院呼吸与危重症医学科张旻主任就“吸入药物的合理选择”一题进行了精彩分享，让我们一起来看看吧！
吸入药物如何起效？
受哪些因素影响？
张旻主任指出，湍流（惯性冲击）、层流（沉降）和布朗运动（扩散）是吸入药物在气道内的3种运动方式。上气道流速较快，在鼻咽喉等气道转弯处容易产生湍流，药物撞击而停留于咽喉等上气道处。由于气体流动呈分层状态，在流速较慢时出现层流，这是7级以下支气管的主要气流形式，药物通过自身的重量沉积于气道。而布朗运动指的是气体分子碰撞后无规则运动，进入小气道。此外，直径＜2μm、气体流速接近0、不能通过布朗运动沉积于小气道的悬浮状态颗粒，可以随呼出气体而排出体外。医用气溶胶在肺里的沉积受到许多因素的影响，张旻主任从气溶胶特性和患者因素两方面进行了讲解：气溶胶特性方面：粒径、细颗粒分数、气溶胶速度、气溶胶羽流速度和持续时间、颗粒密度、粒子电荷、亲脂性与吸湿性都会影响药物在肺里的沉积；
患者方面：用药时的吸气量、吸气流速和屏气，以及呼吸道疾病和严重程度、装置认可和依从性也会造成一定的影响。
图1影响医用气溶胶肺沉积的因素常见3类吸入装置需个体化选择
经过数十年的技术发展，目前常用的吸入装置可分为3类：压力定量吸入剂（pMDI）、干粉吸入剂（DPI）和软雾吸入剂（SMI）。▌pMDI药物以液体形式储存在加压罐体中（含有抛射剂和药物），通过短时间的气雾递送预先确定的剂量。常见的有传统pMDI、共悬浮技术新型pMDI和pMDI+储雾罐三种。图2pMDI的原理pMDI的特点如下：1.对手口协调性有一定要求。针对手口协调性差的患者，可将pMDI连接装有单向阀的储雾罐使用；2.混悬型pMDI由于各成分密度、粒径不一，在使用时可因每次振摇次数强度、持续时间不同导致每次喷出的各种药物比例不恒定；3.存在尾损现象，即在药罐即将耗尽仍继续使用装置时，其喷射出的剂量会越来越少。张旻主任强调，pMDI吸入装置的最大问题不是协调性差，患者吸入pMDI太快、未做到缓慢深吸气才是更常见的错误。值得一提的是，搭载共悬浮技术的新型pMDI解决了一些不足之处。其创新的微粒技术解决了传统pMDI沉降快、输送剂量不一致的问题，保证了有效的药物传递，有效避免药物颗粒间的共聚集。此外，每一喷药物的给药剂量均一而稳定，保证了从第一次到最后一次吸入的每一次剂量都能输送正确剂量。这种新型pMDI使药物到达肺部大、小气道后，有高达48%的肺部沉积率。▌DPIDPI通过患者吸气和内部阻力产生湍流，使药物与载体解聚。其特点如下：1.不同DPI所需吸气流速不同；2.DPI使用时需快速有力吸气；3.患者需要达到最佳吸气流速并持续2-3s，才能提高递药效率。在使用DPI时，患者未做到强有力地主动吸入是关键问题。▌SMISMI的主要工作原理包括压缩弹簧原理、毛细管虹吸原理和独创药液对撞原理，其特点如下：1.主动喷雾，对吸气流速要求低；2.初始速度低，可减少口咽部沉积；3.微细颗粒占比高，有利于提高肺部沉积率。可以这样选择吸入装置
上述3种吸入装置各有优势，对此，张旻主任以慢阻肺或哮喘患者为例，从吸气流速、手口协调性、是否需要机械通气几个方面讲解了个体化选择路径：图3常见吸入装置优点图4吸入装置个体化选择路径此外，在每次随访时均需强化正确的吸入技术，对于重新培训后仍无法掌握吸入技术的患者，则应进行充分沟通，并在征得患者同意后考虑转换至其他吸入装置，并重新进行吸入技术培训。常用吸入药物如何选择？
常用吸入药物可分为支气管扩张剂[如β受体激动剂、M胆碱受体拮抗剂（LAMA）]和吸入性糖皮质激素（ICS）。▌β受体激动剂多种长效β2受体激动剂（LABA）的体外药理学特性有所不同。相比于维兰特罗和沙美特罗，福莫特罗、茚达特罗和奥达特罗起效较快。福莫特罗与维兰特罗的效能相似，而茚达特罗和沙美特罗效能较弱。表1各种LABA体外药理学特性比较▌LAMA不同的LAMA药动学参数也有所不同：表2不同LAMA的药动学参数▌ICSICS从源头及多个环节抑制气道炎的发生，是哮喘抗炎治疗的基石，不同的ICS在脂溶性和水溶性方面有所不同。表3ICS的脂溶性和水溶性▌联合用药根据年《全球哮喘防治创议（GINA）指南》所示，对于≥18岁的患者，若中高剂量ICS/LABA未能良好控制哮喘，既往ICS+LABA+噻托溴铵的推荐方案扩展为ICS+LABA+LAMA三联组合方案。此外，该指南不再强调急性发作史，对依从性差的患者均推荐转为ICS-福莫特罗维持缓解治疗方案，以降低急性发作风险。▌提高吸入药物小气道沉积率针对提高吸入药物在小气道的沉积率，张旻主任认为要考虑4个方面：1.药物颗粒：吸入药物颗粒粒径为2-5μm；2.吸气容积：提高每次的吸气容积，增加每次吸入药物进入小气道的比例；3.吸气流速：对无初速度的给药装置，吸气流速越大药物输出率越高，对有初速度的给药装置则是气雾剂初速度越低越好；4.屏气时间：延长吸药后屏气的时间5-10s。总结：最后，张旻主任总结了4个吸入疗法合理选择的要点：1.吸入疗法是慢性气道疾病的一线治疗方法，为了更好地发挥吸入疗法的优势，需要进一步了解患者的个体情况、解剖生理学和空气动力学原理；2.常见的吸入装置有pMDI、DPI、SMI等，我们需要根据患者不同的特点选择不同的装置；3.常用吸入药物可分为支气管扩张剂和ICS，药物间有相似之处，也有各自的特点，联合使用能发挥协同作用；4.面对复杂繁多的吸入装置和药物组合，只有兼顾装置和药物，才能给予患者更好的疾病控制，预防急性发作。本文首发：医学界呼吸频道
本文整理：CTS记录组
责任编辑：戴戴章丽
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