支气管哮喘
大纲
（1）概念（掌握）
（2）病因、发病机制（熟悉）
（3）临床表现（掌握）
（4）实验室及其他检查（掌握）
（5）诊断与鉴别诊断（掌握）
（6）并发症（熟悉）
（7）治疗（掌握）
（8）教育与管理（熟悉）
01概念支气管哮喘简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。主要特征包括气道慢性炎症，气道对多种刺激因素呈现的高反应性,多变的可逆性气流受限，以及随病程延长而导致的一系列气道结构的改变，即气道重构。临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数病人可自行缓解或经治疗后缓解。
02病因、发病机制（一）病因
哮喘是一种复杂的、具有多基因遗传倾向的疾病，受环境因素的影响较大。环境因素包括变应原性因素，如室内变应原、室外变应原、职业性变应原、食物、药物（阿司匹林、抗生素）和非变应原性因素，如大气污染、吸烟、运动、肥胖等。
（二）发病机制
哮喘的发病机制尚未完全阐明，目前可概括为气道免疫-炎症机制、神经调节机制及其相互作用。
1.气道免疫-炎症机制
（1）气道炎症形成机制:气道慢性炎症反应是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子共同参与、相互作用的结果。根据变应原吸入后哮喘发生的时间，可分为早发型哮喘反应、迟发型哮喘反应和双相型哮喘反应。
（2）气道高反应性（AHR）：是指气道对各种刺激因子如变应原、理化因素、运动、药物等呈现的高度敏感状态，表现为病人接触这些刺激因子时气道出现过强或过早的收缩反应。AHR是哮喘的基本特征，气道慢性炎症是导致AHR的重要机制之一，AHR常有家族倾向，受遗传因素的影响。
（3）气道重构：哮喘的重要病理特征。气道重构使哮喘患者对吸入激素的敏感性降低，出现不可逆气流受限以及持续存在的AHR。气道重构的发生主要与持续存在的气道炎症和反复的气道上皮损伤/修复有关。
2.神经调节机制神经因素是哮喘发病的重要环节之一。支气管受复杂的自主神经支配，哮喘与β肾上腺素受体低下和迷走神经张力亢进有关。
03临床表现1.症状典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，可伴有气促、胸闷或咳嗽。有些青少年表现为运动后出现胸闷和呼吸困难（运动行哮喘）。部分患者有以咳嗽为主要表现咳嗽变异性哮喘（CVA）。以胸闷为唯一症状的不典型哮喘称为胸闷变异性哮喘（CTVA）。
2.体征发作时典型的体征为双肺可闻及广泛的哮鸣音,呼气音延长。非常严重的哮喘发作，哮鸣音反而减弱，甚至完全消失
，表现为“沉默肺”，是病情危重的表现。非发作期体检可无异常发现，故未闻及哮鸣音，不能排除哮喘。
04实验室及其他检查（一）痰嗜酸性粒细胞计数大多数哮喘病人诱导痰液中嗜酸性粒细胞计数增高（＞2.5%），可作为评价哮喘气道炎症指标之一，也是评估糖皮质激素治疗反应性的敏感指标。
（二）肺功能检查
1.通气功能检测哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍表现，用力肺活量（FVC）正常或下降，第一秒用力呼气容积（FEV,）、1秒率（FEV,/FVC%）以及最高呼气流量（PEF）均下降;残气量及残气量与肺总量比值增加。
2.支气管激发试验（BPT）用于测定气道反应性。BPT适用于非哮喘发作期、FEV,在正常预计值70%以上病人的检查。
3.支气管舒张试验（BDT）用于测定气道的可逆性改变。当吸入支气管舒张剂20分钟后重复测定肺功能，FEV,较用药前增加＞12%,且其绝对值增加＞ml，判断结果为阳性，提示存在可逆性的气道阻塞。
4.呼吸流量峰值（PEF）及其变异率测定哮喘发作时PEF下降。
（三）胸部X线/CT检查哮喘发作时胸部X线可见两肺透亮度增加，呈过度通气状态，缓解期多无明显异常。胸部CT在部分病人可见支气管壁增厚、黏液阻塞。
（四）特异性变应原检测外周血变应原特异性IgE增髙，体内变应原试验包括皮肤变应原试验和吸入变应原试验。
（五）动脉血气分析严重哮喘发作时可出现缺氧。由于过度通气可使PaCO?下降,pH上升，表现为呼吸性碱中毒。若病情进一步恶化，可同时出现缺氧和CO?滞留，表现为呼吸性酸中毒。当PaCO?较前增高，即使在正常范围内也要警惕严重气道阻塞的发生。
（六）呼出气一氧化氮（FeNO）检测FeNO测定可以作为评估气道炎症和哮喘控制水平的指标，也可以用于判断吸人激素治疗的反应。
05诊断与鉴别诊断（一）诊断标准
1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原，冷空气，物理或化学性刺激，病毒性上呼吸道感染，运动等有关。
2.发作时在双肺可闻及散在或弥散性、以呼气相延长。
3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。
5.临床表现不典型者应有下列三项中至少一项阳性：①支气管舒张试验阳性;②支气管激发试验阳性;③昼夜PEF变异率≥20%。
符合1~4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。
（二）哮喘的分期及控制水平分级
哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。
1.急性发作期指喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生或症状加重，伴有呼气流量降低，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。急性发作时严重程度可分为轻度、中度、重度和危重4级。
2.慢性持续期指病人虽然没有哮喘急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和不同程度的喘息、咳嗽、胸闷等症状，可伴有肺通气功能下降。
3.临床缓解期指病人无喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，并维持1年以上。
（三）鉴别诊断
1.左心衰竭引起的呼吸困难过去称心源性哮喘，多有高血压、心脏病等病史和体征，咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。胸部X线检查可见心脏增大、肺淤血征。若一时难以鉴别，可雾化吸人β?受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后进一步检查。忌用肾上腺素或吗啡。
2.COPD多见于中老年人，多有长期吸烟或解除有害气体的病史和慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期。有肺气肿体征和湿罗音，可合并哮喘。
3.上气道阻塞中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎等气道疾病，根据病史，特别是出现吸气性呼吸困难，痰细胞学或细菌学检查，胸部影像、支气管镜检查，常可明确诊断。
4.变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）痰嗜酸性粒细胞数增加，痰镜检或培养可查及曲菌。胸部X线呈游走性或固定性浸润病灶，CT可显示近端支气管呈囊状或柱状扩张。曲菌抗原皮肤试验呈双相反应，曲菌抗原特异性沉淀抗体（IgG）测定阳性,血清总IgE显著升高。
06并发症严重发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张;长期反复发作或感染可致慢性并发症，如慢阻肺、支气管扩张、间质性肺炎和肺源性心脏病。
07临床表现（一）确定并减少危险因素接触
患者脱离并长期避免接触这些危险因素是防治哮喘最有效的方法。
（二）药物治疗
1.药物分类和作用特点哮喘治疗药物分为控制性药物和缓解性药物。各类药物介绍见表2-4-2。
表2-4-2哮喘治疗药物分类
缓解性药物控制性药物短效β?受体激动剂（SABA）吸入型糖皮质激素（ICS）短效吸入型抗胆碱能药物（SAMA）白三烯调节剂短效茶碱长效β?受体激动剂（LABA，不单独使用）全身用糖皮质激素缓释茶碱
色甘酸钠
抗IgE抗体
抗IL-5抗体
联合药物（如ICS/LABA）
⑴糖皮质激素：简称激素，是目前控制哮喘最有效的药物。分为吸入、口服和静脉用药。
⑵β?受体激动剂：分为SABA(维持4~6小时)和LABA(维持10~12小时)SABA:为治疗哮喘急性发作的首选药物。LABA:与ICS联合是目前最常用的哮喘控制性药物。
⑶白三烯调节剂：通过调节白三烯的生物活性而发挥抗炎作用，同时可以舒张支气管平滑肌，是目前除ICS外唯一可单独应用的哮喘控制性药物，可作为轻度哮喘ICS的替代治疗药物和中、重度哮喘的联合治疗用药，尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘病人的治疗。
⑷茶碱类药物：是目前治疗哮喘的有效药物之一。静脉：氨茶碱首剂负荷剂量为4~6mg/kg,注射速度不宜超过0.25mg/(kg?min),维持剂量为0.6~0.8mg/(kg-h)。每日最大用量一般不超过l.0g(包括口服和静脉给药)。静脉给药主要用于重症和危重症哮喘。
⑸抗胆碱药：分为SAMA和长效抗胆碱药(LAMA,维持24小时)。常用的SAMA异丙托溴铵有MDI和雾化溶液两种剂型。SAMA主要用于哮喘急性发作的治疗，多与β?受体激动剂联合应用。LAMA主要用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺病人的长期治疗。
⑹抗IgE抗体：主要用于经吸人ICS和LABA联合治疗后症状仍未控制,且血清IgE水平增高的重症哮喘病人。使用方法为每两周皮下注射1次，持续至少3~6个月。
2.急性发作期的治疗
急性发作的治疗目标是尽快缓解气道痉挛，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防治并发症。
⑴轻度:经MDI吸人SABA，效果不佳时可加缓释茶碱片，或加用短效抗胆碱药气雾剂吸人。
⑵中度:吸入SABA(常用雾化吸人)，第1小时内可持续雾化吸人。联合应用雾化吸人短效抗胆碱药、激素混悬液，也可联合静脉注射茶碱类。如果治疗效果欠佳，应尽早口服激素，同时吸氧。
⑶重度至危重度：持续雾化吸入SABA，联合雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液以及静脉茶碱类药物。吸氧，今早静脉应用激素，待病情控制和缓解后改口服给药。注意维持水、电解质平衡，当PH＜7.20合并代谢性酸中毒时，应适当补碱。经上述治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化者，应及时给予机械通气治疗。
3.慢性持续期的治疗
慢性持续期的治疗应在评估和监测病人哮喘控制水平的基础上，定期根据长期治疗分级方案作出调整，以维持病人的控制水平。哮喘长期治疗方案分为5级，见表2-4-3。
4.免疫疗法分为特异性和非特异性两种。
08教育与管理哮喘病人的教育与管理是提高疗效，减少复发，提高病人生活质量的重要措施。为每位初诊哮喘病人制订长期防治计划，使病人在医生和专科护士指导下学会自我管理，包括了解哮喘的激发因素及避免诱因的方法、熟悉哮喘发作先兆表现及相应处理办法、学会在家中自行监测病情变化并进行评定、重点掌握峰流速仪的使用方法、坚持记哮喘日记、学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法、掌握正确的吸人技术、知医院就诊，以及和医生共同制订防止复发、保持长期稳定的方案。
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