文字整理：新乡医学影像：无泪幽灵
内容来源：《美国经典影像教程》
充血性心力衰竭近20年来，充血性心力衰竭的发病率呈现出迅速升高的趋势，是65岁以上的住院患者最常见的原因。
充血性心力衰竭的病因：在美国，冠心病和高血压是引起充血性心力衰竭的两个最常见原因。引起充血性心力衰竭的其他原因包括以下几个：心肌病，如长期酗酒引起；心脏瓣膜疾病，如主动脉狭窄、二尖瓣狭窄等；心律失常；甲状腺功能亢进症；重度贫血；左向右分流疾病。
典型的充血性心力衰竭影像表现为间质性肺水肿或肺泡性肺水肿。每种表现的每条特征并不总是全部出现，通常是两种水肿形式同时出现。
间质性肺水肿间质性肺水肿主要有4种影像表现：小叶间隔增厚；支气管袖套征；叶间裂积液；胸腔积液。
小叶间隔增厚:KerleyB线。
在正常胸片上看不到小叶间隔，当肺毛细血管楔压在15mmHg,过多液体在间隔内集聚时，图像上可见增厚的小叶间隔。
增厚的小叶间隔被称为间隔线或KerleyB线。
识别KerleyB线
KerleyB线在正位胸片中位于肺底，位于或接近肋膈角。
KerleyB线是与胸膜表面垂直的短细的水平线(长1~2cm，粗约1mm)。
KerleyB线延伸向并达到胸膜表面。
反复的间质性肺水肿可能引起KerleyB线的纤维化。因此，即使肺水肿其他征象消失，但KerleyB线依然可见，我们称之为慢性KerleyB线。临床上，没有充血性心力衰竭的患者也可能发现此线。
KerleyA线。
当支气管血管束周围的结缔组织积液扩张时,可见KerleyA线。KerleyA线由肺门向外延伸几厘米(可达6cm),但不会像KerleyB线一样达到肺野外周。
Kerley还描述了“C”线，但它是否会独立出现仍有疑问。
支气管袖套征。
在正常成人中，肺门区支气管处于正位时可见,但因其管壁太薄在外周肺野中不可见。
当液体在支气管周围间质和支气管壁内集聚时,如在充血性心力衰竭时，支气管璧增厚，在其末端可见环状高密度影。
支气管袖套征可表现为许多小的环状阴影，就像小甜甜圈。
叶间裂积液
正常情况下水平裂和斜裂可以看见，但厚度不超过削尖的铅笔尖画的线。
液体可积聚在叶间胸膜的两层脏胸膜之间，或脏胸膜与肺实质之间的胸膜下腔。
积液使叶间裂增宽、增厚、轮廓变得不规则，因此比正常情况更易看见。
液体也可在副裂中积聚，如奇裂或下副裂。
胸腔积液
由于胸腔积液产生增多或吸收减少的原因，液体量超过正常的2~5ml后可在胸腔集聚，尤其在肺毛细血管楔压约为20mmHg时。
充血性心力衰竭引起的胸腔积液通常是双侧的，可不对称。
单侧胸腔积液通常发生在右侧。
约15%单侧胸腔积液发生在左侧，但若看到仅左侧出现胸腔积液，除了充血性心力衰竭外，病因应考虑为转移瘤、结核或肺栓塞。有时，胸腔积液呈层状积液，此时我们见到沿侧胸璧薄层带状密度影，邻近肋膈角，通常肋膈角依然保持锐利。
间质性肺水肿的主要表现
肺泡性肺水肿当肺静脉压上升至约25mmHg时，肺间质内的液体将会溢出，进入气腔，会引起肺泡性肺水肿(常简称为肺水肿)。
肺泡性肺水肿的影像表现如下：
絮状、模糊、斑片状气腔病变，通常位于中心。
肺野外1/3通常不受累，肺下叶比肺上叶明显。这被称为肺水肿的蝙蝠翼征、天使翼征或蝴蝶征。
胸腔积液和叶间裂积液常见于心源性肺泡性肺水肿。
心脏增大和头向集中化
大多数充血性心力衰竭患者伴有心脏增大，但大多数心脏增大的患者并无充血性心力衰竭。对于任何人，心脏增大本身并不是充血性心力衰竭存在与否的特异性指标。
头向集中化，定义为因肺血流重新分布，引起的上肺叶血管较下肺叶大的现象。对初学者来说很难辨认，只有确定患者是处于站立位时投照，此图像才有重要意义。
任何人进行X线检查时处于仰卧或半卧位(ICU床旁胸片)可见头向集中化，那是因为仰卧位时上肺部和叶间血管都受重力作用影响。
肺水肿的消退。
肺水肿一般迅速出现又迅速消失，通常发生在数小时至几天内。
肺水肿常从周围向中心逐渐消失。肺水肿从影像上消失可滞后于临床症状的改善，尤其是在有大量胸腔积液时。
非心源性肺水肿概述尽管绝大多数肺水肿是由于充血.性心力衰竭引起(即心源性肺水肿),仍存在非心源性肺水肿。
引起非心源性肺水肿的原因多种多样：
毛细血管通透性增高，包括所有能引起急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的原因。
败血症。
尿毒症。
弥散性血管内凝血。
吸入烟尘。
溺水。
容量负荷过重。
恶性肿瘤淋巴转移。
其他引起非心源性肺水肿的原因可能包括以下。。高原性肺水肿。
神经源性肺水肿。
肺复张引起的肺水肿。
海洛因或其他药物过量引起的肺水肿。
非心源性肺水肿的影像学表现
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是非心源性肺水肿的一种。
典型的急性呼吸窘迫综合征影像表现出现在发病24~36小时后，发展为间质性肺水肿，或片状气腔疾病，或典型的双侧肺泡性肺水肿。
临床上，患者表现为严重缺氧、发绀、呼吸急促和呼吸困难。
通常，影像表现在5~7天后稳定，约2周内开始改善，完全吸收，可能需要数月。
尽管大多数康复后的患者肺功能极少受损，但在急性呼吸窘迫综合征后期，可见网状间质改变。
心源性和非心源性肺水肿的鉴别
心源性和非心源性肺水肿有较多相似之处，患者的病史和临床表现是确定肺水肿病因的关键。
非心源性肺水肿的一般特征如下：
胸腔积液及KerleyB线较心源性肺水肿少见。
相比于心源性肺水肿，肺毛细血管楔压(PCWP)值通常正常，即小于12mmHg。
多数情况下心脏大小正常。
与心源性肺水肿相比，非心源性肺水肿的气腔病变可能更多地呈斑片影，且更多地位于边缘，但表现可多变。
心源性肺水肿和非心源性肺水肿的鉴别要点。
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