支气管哮喘
简称哮喘，是儿童期最常见的慢性呼吸道疾病。哮喘是多种细胞(如嗜酸性粒细胞，肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞)和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性(本质)疾病，可引起易感个体气道高反应性(特征)，以可逆性气流受限为特征，并引起反复发作性喘息、气促、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。
1.临床表现
(1)症状
咳嗽和喘息呈阵发性发作，以夜间和清晨为重。发作前可有流涕、打喷嚏和胸闷，发作时呼吸困难，呼气相延长伴有喘鸣声。严重病例呈端坐呼吸，恐惧不安，大汗淋漓，面色青灰。
(2)体征
可见桶状胸、三凹征，肺部满布呼气相哮鸣音。严重者气道广泛堵塞，哮鸣音反可消失，称为“闭锁肺”，是哮喘最危险的体征。肺部粗湿啰音时隐时现，在剧烈咳嗽后或体位变化时可消失，提示湿啰音的产生是位于气管内的分泌物所致。在发作间歇期可无任何症状和体征。
(3)哮喘持续状态
是指哮喘急性发作经合理使用支气管舒张剂、糖皮质激素等药物治疗后.仍有严重或进行性呼吸困难者。如支气管阻塞未及时得到缓解，可迅速发展为呼吸衰竭，直接威胁生命。
2.诊断标准
(1)儿童哮喘诊断标准：中华医学会呼吸学组年修订。
①反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气(如大笑、哭闹)等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧。
②发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
③上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。
④除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。
⑤临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下1项
A.证实存在可逆性气流受限
a.支气管舒张试验阳性:吸入速效β2受体激动剂15分钟之后FEV1增加≥12%；
b.抗炎治疗后肺通气功能改善:给予ICS、抗白三烯治疗4-8周后，FEV1增加≥12%。
B.支气管激发试验阳性。
C.PEF（呼气峰流速）日间变异率(连线监测2周)≥13%。
符合第①~④或第④、⑤条者，可以诊断为哮喘。
(2)咳嗽变异型哮喘诊断标准(不分年龄)以下①-④项为诊断的基本条件。
①咳嗽持续4周，常在运动、夜间和(或)清晨发作或加剧，以干咳为主，不伴有喘息。
②临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效。
③抗哮喘药物诊断性治疗有效。
④排除其他原因引起的慢性咳嗽。
⑤支气管激发试验阳性和(或)PEF日间变异率(连续监测1~2周)≥13%
⑥个人或一级、二级亲属有特应性疾病史，或变应原测试阳性
(3)哮喘的分期
急性发作期
是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重。
慢性持续期
是指近3个月内不同频率和(或)不同程度地出现症状(喘息、咳嗽、胸闷)。
临床缓解期
指经过治疗或未经治疗症状和体征消失，FEV1或PEF≥80%预计值，并维持3个月。
3.鉴别诊断
(1)以喘息为主要症状的儿童哮喘
应与毛细支气管炎、肺结核、气道异物、先天性呼吸系统畸形、支气管肺发育不良、先天性心血管疾病相鉴别。
(2)咳嗽变异型哮喘
应与支气管炎、鼻窦炎、胃食管反流病、嗜酸性粒细胞支气管炎等相鉴别。
4.治疗
(1)治疗目标
①有效控制急性发作症状，并维持最轻的症状，甚至无症状；
②防止症状加重或反复；
③尽可能将肺功能维持在正常或接近正常水平；
④防止发生不可逆的气流受限；
⑤保持正常活动(包括运动)能力；
⑥避免药物不良反应；
⑦防止因哮喘而死亡。
(2)治疗原则
长期、持续、规范、个体化治疗。
急性发作期治疗重点为抗炎、平喘，以便快速缓解症状。
慢性持续期应坚持长期抗炎，降低气道反应性，防止气道重塑，避免危险因素和自我保健。
(3)治疗哮喘的药物
①缓解药物能快速缓解支气管收缩及其他伴随的急性症状，用于哮喘急性发作期的治疗，包括：吸入型β2受体激动剂、全身性糖皮质激素、抗胆碱能药物、口服短效β2受体激动剂、短效茶碱等。
②控制药物能抑制气道炎症，需长期使用，主要用于哮喘慢性持续期，包括：吸入型糖皮质激素(ICS)、白三烯调节剂、缓释茶碱、长效β2受体激动剂、肥大细胞膜稳定剂、全身性糖皮质激素等。
(4)哮喘急性发作期治疗
代表药物
临床应用特点
注意事项
β2受体激动剂
①沙丁胺醇
②特布他林
是目前临床应用最广的支气管舒张剂，吸入型速效β2受体激动剂是缓解哮喘急性症状的首选药物
急性发作病情较轻时可选择短期口服短效β2受体激动剂
全身性糖皮质激素
①泼尼松龙
②氢化可的松
①严重哮喘发作时静脉给药(1-7天)
②病情较重的急性病例可口服给药
最有效的缓解药。不主张长期使用口服糖皮质激素治疗儿童哮喘
抗胆碱能药物
溴化异丙托品
吸入型抗胆碱能药物如溴化异丙托品舒张支气管的作用较β2受体激动剂弱
①长期应用不易产生耐药性
②不良反应少
短效茶碱
氨茶碱
①可用于哮喘急性发作的治疗
②但不宜单独应用治疗哮喘
①需注意不良反
②长期使用，应监测茶碱血药浓度
(5)哮喘持续状态的处理
氧疗
所有危重哮喘患儿均存在低氧血症，需采用鼻导管或面罩吸氧，以维持血氧饱和度0.94
补液纠正酸中毒
维持水、电解质平衡，纠正酸碱紊乱。
糖皮质激素
首选全身应用糖皮质激素，静脉给药，应尽早使用。病情严重时，不能以吸入治疗代替全身糖皮质激素治疗，以免延误病情。
支气管扩张剂
可选用吸入型β2受体激动剂、氨茶碱静脉滴注、抗胆碱能药物、肾上腺素。
镇静剂
可用水合氯醛灌肠，禁用其他镇静剂。在插管条件下，也可使用地西泮镇静。
抗生素
可酌情使用，不应作为常规，因为儿童哮喘发作主要由病毒引发。
辅助机械通气指征
持续严重的呼吸困难；呼吸音减低或几乎听不到哮鸣音及呼吸音；因过度通气和呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限；意识障碍、烦躁、昏迷；吸氧状态下发绀进行性加重；PaCO2≥65mmHg。
(6)哮喘慢性持续期治疗
代表药物
临床应用特点
注意事项
吸入型糖皮质激素
布地奈德
倍氯米松
是哮喘长期控制的首选药
也是目前最有效的抗炎药物
全身不良反应少，需长期、规范吸入较长时间才能达到完全控制
白三烯调节剂
孟鲁司特
扎鲁斯特
分为白三烯合成酶抑制剂和白三烯受体拮抗剂
耐受性好，副作用少，服用方便
缓释茶碱
氨茶碱
用于长期控制时，主要协助吸入型糖皮质激素抗炎
每日分1-2次服用以维持昼夜血药浓度的稳定
长效β2受体激动剂
福莫特罗
沙美特罗
常与吸入型糖皮质激素联合用药
不良反应较少
肥大细胞稳定剂
色甘酸钠
常用于预防运动及其他刺激诱发的哮喘
儿童哮喘效果好
副作用小
全身性糖皮质激素
泼尼松龙
氢化可的松
仅短期用于慢性持续期重症患儿
长期应用会导致严重的副作用
5.预防
(1)避免危险因素
避免接触过敏原，积极治疗和清除感染灶，去除诱发因素(吸烟、呼吸道感染)。
(2)哮喘的教育和管理
是提高疗效、减少复发、提高患儿生活质量的重要措施。
(3)多形式教育
通过门诊教育、集中教育(哮喘之家活动)媒体宣传等多种形式，向哮喘患儿及其家属宣传哮喘基本知识。
天韵德源
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