单位：深圳医院重症医学科
重症哮喘合并呼吸衰竭患者，心率增快，血气分析提示二氧化碳分压下降明显但酸中毒依然严重，呼吸机频繁气道压力增高报警（气道压力报警上限50cmH2O）。接下来该如何调整呼吸机参数？
病例简介
患者，男，30岁。反复咳嗽、气喘5年余，再发并加重2小时于年3月28日入院。5年前，患者出现咳嗽，伴喘憋，医院考虑“支气管哮喘”，对症支持治疗好转出院，出院间断使用硫酸沙丁胺醇气雾剂控制症状，症状仍反复发作，约每周发作1次，未予以重视及进一步治疗。入院前2小时患者再次突发喘憋不适，进行性加重，烦躁不安，遂被紧急送入本院急诊科就诊，入院查体患者呼吸急促，全身发绀，高流量吸氧情况下SpO%左右，立即予以气管插管后转入我科。既往史、个人史及家族史无特殊。
入院查体
神志镇静状态：RASS评分=－3分。体温37℃，脉搏次/分，血压/80mmHg（血管活性药物），呼吸24次/分，SpO%（V-ACVt，F25，PEEP0，FiO%）。双肺呼吸音极低，可闻及哮鸣音。急诊给予中心静脉置管，补液（CVP16cmH2O，16小时总量ml）；多巴胺升压[入ICU前1小时血压82/38mmHg，多巴胺8.3μg/（kg·min）泵入]；纠酸（共给予碳酸氢钠ml）；抗感染（应用亚胺培南西司他汀钠）；补充凝血因子（血浆ml）。留置尿管12小时无尿。
检查结果
血常规：白细胞19.30×，中性粒细胞百分比87%，血红蛋白g/L，血小板×。
血气分析（急诊科）：pH6.8，PCO2＞mmHg，POmmHg，HCO3-24mmol/L，Lac6.8mmol/L。
余肝肾功能、电解质、BNP结果均正常。
X线胸片正常（图1）。
图1患者入院X线胸片检查
入院诊断：重症哮喘；Ⅱ型呼吸衰竭；呼吸性酸中毒。治疗
左氧氟沙星抗感染；布地奈德联合异丙托溴铵、沙丁胺醇雾化吸入＋甲强龙解痉平喘；深度镇痛镇静并肌肉松弛；机械通气纠正呼吸衰竭。14:00查体镇静状态，RASS评分=－5分。脉搏次/分，血压/58mmHg（无血管活性药物）。呼吸25次/分（深度镇痛镇静并肌肉松弛），无自主呼吸触发。SpO%。双肺呼吸音低，仍可闻及哮鸣音，呼吸机频发气道高压报警（PIP50cmH2O）。入院时机械通气参数V-ACVtml，F25次/分，Ti0.9s，Flow40L/min，PEEP0，FiO%。监测呼吸力学指标：PIP50cmH2O，Pplat20cmH2O，PEEPi20cmH2O（外源性PEEP=0），MV6L/min。考虑过快的呼吸频率造成内源性PEEP升高，进一步造成呼吸循环影响。（1）患者心率较前增快，血压较前下降。
（2）动态复查血气分析提示动脉血二氧化碳分压下降明显，但酸中毒仍严重（HCO3-下降）。
（3）呼吸机频繁气道压力增高报警（气道压力报警上限50cmH2O）。
调整呼吸机参数尽可能延长呼吸时间：
减慢呼吸频率，缩短吸气时间，提高吸气流速。
增加潮气量，维持MV4～5L/min。
提高气道压力报警上限（50cmH2O→60cmH2O）。
机械通气参数V-ACVtml，F14次/分，Ti0.6s，Flow45L/min，PEEP0，FiO%（图2）。
图2调整机械通气参数
呼吸机仍频繁气道压力增高报警，送气不进：
降低潮气量。
减低吸气流速。
进一步提高气道压力报警上限（60cmH2O→80cmH2O）。
机械通气参数（图3）：
V-ACVtml，F14次/分，Ti0.6s，Flow45L/min，PEEP0，FiO%。
监测呼吸机参数：PIP80cmH2O，Pplat25cmH2O，PEEPi15cmH2O（外源性PEEP=0），MV4～5L/min。
图3监测呼吸参数调整呼吸机参数后血气分析变化如表1所示。表1调整呼吸机参数后血气分析变化患者内源性PEEP仍高：
进一步降低呼吸频率14次/分→12次/分。1小时后复查血气分析：pH7.19，POmmHg，PCOmmHg，HCO3-30.2mmol/L，Lac0.7mmol/L。复测内源性PEEP14cmH2O（外源性PEEP=0）。
增加外源性PEEP（0→5→10→12→14cmH2O），PIP76→73→68→65→67cmH2O，将PEEP调至12cmH2O。PEEPi12cmH2O（外源性PEEP=0）。
22:00查体：神志镇静状态，RASS评分=－5分。HR次/分，血压/74mmHg（无血管活性药物）。呼吸24次/分，SpO%（V-ACVtml，F12次/分，PEEP12cmH2O，FiO%）。双肺呼吸音低，可闻及哮鸣音。
患者生命体征平稳，PEEPi仍高，未再进一步调整，维持pH7.20左右。
患者转归
3月30日停用肌松药。
3月31日改PSV通气。
4月1日自主呼吸试验（SBT）失败。
4月2日SBT成功，脱机拔管（图4）。
4月3日转出ICU。
图4呼吸机参数（撤机时）
哮喘患者呼吸机参数设置总结
哮喘患者呼吸机设置总的原则是尽可能延长呼气时间以减轻肺过度充气。
哮喘患者需要
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