不好意思了
各位小盆友们
这几天更的比较晚
昨天重感冒停了一天
今天还失声了
。。。。。。
不能语音
还有来自小盆友的关心
老把我感动的呀
为了你们
我还是会坚守岗位滴！！！
急性呼吸窘迫
综合征（ARDS)
西综大纲增加了“急性呼吸窘迫综合征（ARDS)的概念、病因、发病机制、病理生理、临床表现、实验室检查、诊断及治疗（包括呼吸支持技术)”这一节的考查。本章相关知识在、、三年连续考查。
01
病因和发病机制
（1）病因
l重症肺炎。
l继发因素：包括严重休克、感染中毒症、严重非胸部创伤、大面积烧伤、大量输血、急性胰腺炎、药物或麻醉品中毒等。
（2）发病机制
l炎症介质和细胞因子间接介导的肺炎症反应，导致肺血管内皮和肺泡损害。
l发病的根本原因：肺间质肺泡水肿；并可造成肺泡上皮损伤，表面活性物质减少或消失，加重肺水肿和肺不张，肺内分流增加（ARDS出现低氧血症最主要机制），从而引起肺的氧合功能障碍。导致顽固性低氧血症。
02
临床表现
早期表现为呼吸窘迫，并呈进行性加重的呼吸困难、发绀，常伴有烦躁、焦虑、出汗等。呼吸窘廹不能用通常的吸氧改善，亦不能用其他原发心肺疾病（气胸、肺气肿、肺不张、肺炎、心衰）解释。
西综中经常考的几个“进行性”
①进行件呼吸闲难→呼吸窘迫综合症
②进行性排尿困难→良性前列腺增生
③进行性黄疸→胰头癌
④进行性吞咽困难→食管癌
⑤进行性血胸→需要理解手术探查（年西综考点）
03
实验室检查动脉血气分析
04
诊断：进行性呼吸困难。
05
治疗
1、原发病的治疗
2、机械通气
主要采用气末正压（PEEP)，做题时碰到ARDS的治疗见PEEP必选（、年病例题考点，牢记）
3、液体管理
为减轻肺水肿，需合理限制液体入量，以可允许的较低循环容量来维持有效循环，保持肺的相对“干”。在血压稳定和保证组织器官灌注前提下，液体入量出量。
习题
1.ARDS时出现肺泡Ⅱ型细胞损伤，表面活性物质减少，可引起的病理改变是（）
A肺不张、肺泡萎陷
B肺水肿
C肺内含铁血黄素沉着
D肺小叶间隔增宽
正确答案：A
试题解析
ARDS时出现肺泡Ⅱ型细胞损伤，肺表面活性物质数量减少，肺顺应性降低，导致肺泡闭合和萎陷，出现肺不张。从扫描电镜中也可以观察到肺泡表面微绒毛结构不清，肺泡内板层小体失去清晰层次结构，肺泡萎陷。此外，ARDS时出现肺水肿的主要机制是肺泡毛细血管屏障通透性增加所致。其他两个选项（肺含铁血黄素沉着和肺小叶间隔增宽）与ARDS时出现肺泡Ⅱ型细胞损伤无直接关系。
2.女性，42岁，因“急性重症胰腺炎”入院。2天来经保守治疗，发热及腹痛略好转，但逐渐出现呼吸困难，予面罩吸氧(氧流量6升/分)后血气分析显示：pH7.52，PaOmmHg，PaCOmmHg。查体：体温38.5℃，呼吸30次/分，血压/80mmHg，双肺呼吸音清晰，心率次/分，律整，A2＞P2，中上腹压痛(+)，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。胸片示双肺外带少许渗出性病变。
该患者出现呼吸困难最可能的原因是（）
AARDS
B吸入性肺炎
C心力衰竭
D肺栓塞
正确答案：A
该患者出现低氧血症最主要的机制是（）
A通气血流比例失衡
B肺泡通气量下降
C弥散功能障碍
D肺内分流
正确答案：D
针对该患者呼吸困难的原因，应首先的治疗措施是（）
A加强抗厌氧菌治疗
B皮下注射低分子肝素
C无创通气
D控制入量，防治心衰发生
正确答案：C
试题解析
该患者为重症胰腺炎，合并严重的顽固性低氧血症（高流量吸氧时低氧血症改善不明显）。该患者面罩吸氧6升／分，估计吸氧浓度在50%以上。如果以50%计，该患者的氧合指数为63/0.5，仅为mmHg，远远小于mmHg这一诊断ARDS的水平。而ARDS是重症胰腺炎的并发症之一，故首先考虑。B、C、D项也可能发生于重症胰腺炎，但是胸片表现不符合。发生严重呼吸衰竭的吸入性肺炎多表现为大面积的渗出性病变，和该患者不符合。心力衰竭的渗出性病变多出现在内中带，呈肺门“蝴蝶征”，和该患者表现不一致。肺栓塞如果出现严重的低氧血症，常常有肺动脉高压的表现，如A2P2，可能出现右心衰竭或休克的表现，和该患者不符合。故该患者首先考虑ARDS的诊断。因为患者表现为Ⅰ型呼吸衰竭，故选项B不考虑。而在A、C、D三个选项中，A、C项所致的低氧血症常常在吸氧后迅速纠正。而ARDS发生顽固性低氧血症的主要机制即为肺内分流。因为发生ARDS时，由于广泛的肺源性肺水肿，常常出现肺泡大量陷闭，使得流经这些区域的血液无法进行有效的气体交换，即“分流”，其特征为吸氧难以纠正的低氧血症。针对ARDS的治疗，最关键的是通过纠正分流改善患者的低氧血症，常常需要使用较高水平的呼气末正压(PEEP)治疗，因此C为正确答案。A、B、D项分别为肺炎、肺栓塞、心力衰竭的治疗原则。
3.下列选项中，符合ARDS诊断标准的是（）
APaO2/FiO2≤mmHg，PCWP≤18mmHg
BPaO2/FiO2≤mmHg，PCWP≤18mmHg
CPaO2/FiO2≤mmHg，PCWP≥18mmHg
DPaO2/FiO2≤mmHg，PCWP≥18mmHg
正确答案：A
试题解析
公布的答案是A，是根据7版内科学教材ARDS（急性呼吸窘迫综合征）诊断标准：有ALI/ARDS的高危因素；急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫；低氧血症，氧合指数(PaOb/Fi0)≤mmHg;胸部X线检查显示两肺浸润阴影；PAWP≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。8版内科学教材对ARDS诊断标准已更新。
A高压氧疗
B持续低流量给氧
C无控制性给氧
D鼻导管持续高浓度给氧
E呼气末正压给氧
4.对成人呼吸窘迫综合征的治疗采用（）
5.对肺炎病人所致缺氧的治疗采用（）
4.正确答案：E
5.正确答案：C
成人呼吸窘迫综合征的发病机制目前认为是肺泡上皮、肺泡毛细血管损伤，表面活性物质减少或消失，肺泡内透明膜形成，从而引起氧合障碍，导致顽固性低氧血症。因此纠正缺氧为刻不容缓的重要措施。一般认为，一旦ARDS诊断确立，应尽早进行机械通气。由于一般的氧疗方法对ARDS疗效均差，故呼气末正压(PEEP)给氧是首选的措施。对于一般肺炎病人的氧疗原则是根据患者具体缺氧的状况来决定。如面积较大的肺炎可及时给予流量较大的吸氧，待经过有效的抗生素治疗，病情缓解后可随时减量或停用。一般病情较轻者，可短期或给予小流量吸氧。
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