人生在世，总得有一种追求，尽管梦想还很遙远，现实还很残忍，但只要有信心，不放弃，不灰心，坚持了，努力了，即使得不到预期的结果，至少也会少一些遗憾。
距离医师资格考试还有天，网报结束，请各位医考朋友准备好现场审核所需要的材料。
刘达老师和参加北京面授班部分学员合影
一女孩把新买的iPhone7放在钢琴上，她同学看到后说：真能装！把手机放这么显眼的位置。
女孩笑了笑说：我弹着80万的钢琴，你却只看到一个7千块钱的手机。
女孩的妈妈对女儿说：你住的5千万的别墅，却眼里只有钢琴。
女孩的爸爸对妈妈说：你享有身价10亿的老公陪着，却眼里只有个破别墅！
我笑着对一个学员说：我诚心叫你打电话报张博士医考培训班帮你顺利拿证，而你却纠结我是不是在赚你的钱！！！
眼界决定境界！格局决定结局！
张博士医考陕西咸阳乡村全科封闭营张博士亲讲
张博士医考咸阳乡村全科第二天！女神冯老师公卫讲解中。。。
年1月20号答案如下：
25：D
26．ACD
27：B
28：C
29．胸膜摩擦音听诊的时相特点为
A．吸气初期B．吸气中期C．吸气末期D．呼气期E．呼吸两相
0．下列关于输血的叙述，哪一项是错误的
A．ABO血型系统相符合便可输血，不需进行交叉配血B．O型血的人为“万能供血者”
C．AB型血的人为“万能受血者”D．将O型血液输给其他血型的人时，应少量而且缓慢
E．Rh阳性的人可接受Rh阴性的血液
1．O2和CO2在胎盘内的转运方式为
A．简单扩散B．易化扩散C．主动转运D．胞饮作用E．被动转运
2．足月新生儿睡眠时的平均心率是
A．次/分B．次/分C．次/分D．10次/分胎便E．次/分
以上4题明天公布答案
1月21日张博士医考公卫考题：摘自版《张博士医考红宝书公共卫生执业含助理》食管癌的早期临床表现不包括
A．食管内异物感
B．胸骨后针刺样疼痛
C．咽下食物时哽噎感
D．进行性吞咽困难
E．上腹部烧灼感
解析：早期食管癌是指原位癌和早期浸润癌，主要是黏膜和黏膜下病变，早期症状有烧灼感，轻微刺痛．异物感，哽噎感。而进行性吞咽困难是肿瘤破坏食管肌层、食管壁僵硬，肿瘤阻塞管腔所致，已经是中晚期症状，因此D是正确答案。
1.甲状腺功能亢进症的甲状腺病变最常见的是
A．甲状腺腺瘤
B．甲状腺腺癌
C．亚急性甲状腺炎
D．弥漫性甲状腺肿
E．结节性甲状腺肿
2.甲状腺功能亢进时，腹泻的主要发生机制是
A．肠蠕动增强
B．肠内容物渗透压增高
C．肠腔内渗出物增加
D．肠液分泌增多
E．VIP的作用
.Graves病甲亢甲状腺的特点是
A．症状越严重甲状腺越大
B．甲状腺质地较硬且有触痛
C．用碘剂可使甲状腺变软
D．甲状腺呈弥漫性对称性肿大
E．大多为结节性甲状腺肿
4.Graves病最重要的体征是
A．皮肤湿润多汗，手颤
B．眼裂增大，眼球突出
C．弥漫性甲状腺肿大伴血管杂音
D．收缩压升高，舒张压降低
E．心脏扩大，心律不齐
5.诊断甲亢（Graves病）最有价值的体征是
A．皮肤湿润多汗、手颤
B．阵发性心房纤颤
C．甲状腺肿大伴震颤和血管杂音
D．收缩压升高，舒张压降低，脉压增大
E．窦性心动过速
答案与解析
1.解析：甲状腺功能亢进症临床上以弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）最常见，约占85％。故本题选D。
2.解析：甲状腺功能亢进时，腹泻的主要发生机制是肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，未被充分吸收所致。故选A。
.解析：Graves病的表现有甲状腺毒症表现（包括高代谢综合征、神经精神系统、心血管系统、消化系统、肌肉骨骼系统、造血系统、生殖系统）；甲状腺肿，为弥漫性、对称性，质地不等，无压痛；眼征。减少碘摄入量是甲亢的基础治疗之一，过量的碘摄入会加重和延长病程，并不能使甲状腺变软。故选D。
4.解析：Graves病甲状腺弥漫性对称性或不对称肿大是本病特殊体征，诊断上有重要意义。
5.解析：甲亢（Graves病）的临床表现：①甲状腺毒症表现有高代谢综合征，皮肤湿润多汗。精神神经系统表现有手和眼睑震颤；心血管系统有心动过速、收缩压升高、舒张压降低、脉压增大，阵发性心房颤动。②甲状腺肿表现为弥漫性、对称性，无压痛，甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音。此体征最有价值。故选C。③眼征。④胫前黏液性水肿。
骨折的治疗原则是
A．创口包扎
B．迅速运输
C．积极手术
D．正确搬运
E．复位、固定、功能锻炼
张博士医考乡村全科考题：摘自《张博士医考红宝书乡村全科执业助理》
脏腑阴虚的共同症状是
A．心悸失寐
B．干咳痰少
C．饥不欲食
D．眩晕目涩
E．舌红少津
解析：舌红少津是阴虚证的典型舌象。因此，脏腑阴虚的共同症状是舌红少津。
慢性心力衰竭一、概述（常见病因）慢性心力衰竭是由于任何原因引起的心肌损伤或血流动力学负荷过重，引起心脏结构和功能改变，导致心脏泵血功能和（或）充盈功能异常的复杂的临床综合征。
常见病因及诱因：
1．常见病因
（1）心肌收缩力减弱：心肌梗死、心肌炎、心肌病等。
（2）心脏后负荷增加：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压等。
（）心脏前负荷增加：二尖瓣关闭不全反流、主动脉瓣关闭不全反流、室间隔缺损。
2．常见诱因
（1）感染：呼吸道感染尤为常见。
（2）治疗不当：突然停用利尿剂、应用抑制心肌收缩力药物或使用导致水钠潴留药物（大剂量激素等）。
（）心律失常：快速性心律失常（心房颤动等）。
（4）合并代谢需求增加的疾病：甲状腺功能亢进、严重贫血等。
（5）体力运动过大。
（6）肺栓塞。
二、临床表现1．低心排出量的表现①疲劳、无力、倦怠；②劳动耐量下降；③夜尿增多、少尿；④焦虑、头痛、失眠。
2．左心功能不全
（1）症状：主要为肺淤血的临床表现：
呼吸困难：表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸，严重时可出现急性肺水肿。劳力性呼吸困难可为首发症状（最早出现），随左心室功能不全的加重，诱发气促的劳动强度进行性下降。其发生机制为运动使回心血量增加，左心房压增高，肺淤血加重。夜间阵发性呼吸困难又称心源性哮喘，其发生与睡眠平卧血液重新分配使肺血流量增加，夜间迷走神经张力增加，小支气管收缩，横膈高位，肺活量减少等因素有关。端坐呼吸指卧位时出现呼吸困难，抬高头部（高枕卧位）或坐位可缓解的情况。它是一个非特异性的症状，使肺活量下降的任何情况均可导致该情况。与端坐呼吸不同，夜间阵发性呼吸困难发生于夜间睡眠时，患者因喘憋突然醒来，伴严重的焦虑和窒息感，需迅速坐起，通常伴有喘鸣音，故又称心源性肺水肿。急性肺水肿是急性左心衰最严重的临床表现（见急性左心衰）。
其他：咳嗽和咯血。
（2）体征：两肺，特别是两肺底常可闻及湿啰音（中小水泡音）。心脏听诊可闻及肺动脉第二心音亢进、舒张期S奔马律（心衰特有体征之一）以及左心脏扩大等原有心脏病的体征。
．右心功能不全
（1）症状：由于各脏器慢性持续淤血和水肿，患者可有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等。
（2）体征：颈静脉充盈或怒张；肝颈静脉回流征阳性（该体征有助于鉴别心力衰竭和其他原因引起的肝大）；肝大压痛；下垂性对称性水肿；胸水和腹水，腹水多发生在病程晚期，多半与心源性肝硬化有关；右心奔马律；发绀。
4．全心衰竭左、右心衰竭的临床表现同时存在可考虑为全心衰竭。继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现之后，右心排量减少，因此阵发性夜间呼吸困难等肺淤血表现反较单纯性左心衰竭时减轻。
三、心力衰竭临床分级和分期1．纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级
Ⅰ级：体力活动不受限，日常活动无心力衰竭症状。
Ⅱ级：体力活动轻度受限，日常活动出现呼吸困难、乏力等心力衰竭症状。
Ⅲ级：体力活动明显受限，低于日常活动即出现上述心力衰竭症状。
Ⅳ级：体力活动完全受限，休息时出现心力衰竭症状。
2．临床分期
A期：指心力衰竭的高危人群，包括高血压病、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合征等，但目前尚无心力衰竭症状。
B期：已发展为结构性心脏病，但没有心力衰竭的症状和体征。如既往心肌梗死、心脏射血分数下降、左室肥厚、无症状心脏瓣膜病等，但患者无心力衰竭症状。
C期：指既往或目前存在心力衰竭症状伴结构性心脏病。
D期：包括难治性心力衰竭，经积极强化药物治疗后，休息时仍有症状，需要特殊干预的患者。包括因心力衰竭反复入院及应用心脏机械辅助装置的患者。
四、诊断和鉴别诊断
1．判断是否为心力衰竭根据心力衰竭的典型肺循环淤血和（或）体循环淤血的症状体征，如端坐呼吸、夜间阵发呼吸困难、双肺湿啰音、双下肢可凹性水肿，结合胸部X线心影增大，肺淤血表现及超声心动图心脏收缩舒张功能评价来明确心力衰竭诊断。超声心动图是一种简单、安全的无创检查手段，应常规使用，是评价心脏功能最常用的检查方法。
需要与其他引起呼吸困难或水肿的疾病鉴别。
（1）肺源性呼吸困难：心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难有时很难鉴别。COPD的患者有慢性咳嗽咳痰病史；哮喘患者可以有过敏的病史、不发作哮喘时活动耐力正常；肺栓塞患者往往有长途旅行、卧床、近期手术等导致血栓的危险因素，往往体格检查时肺部无明显啰音；结合患者既往病史、发作时咳粉红色泡沫痰以及超声心动图心脏收缩或舒张功能下降则支持心力衰竭诊断；若呼吸困难患者BNP＜pg/ml或NT-proBNP＜00pg/ml可排除心力衰竭可能。
（2）右心衰竭引起的水肿要和肾脏疾病、肝脏等疾病引起水肿鉴别，血液生化检查肝肾功能可帮助鉴别；甲状腺功能减退患者引起的水肿多为非可凹形的水肿；右心衰竭引起的下肢水肿多是双侧对称性的，而丹毒、静脉血栓形成、静脉曲张等原因引起的水肿往往是单侧的，非对称性的。
2．寻找心力衰竭的病因包括冠心病、扩张型心肌病、高血压、心脏瓣膜病等。
．寻找此次心力衰竭复发加重的诱因比如感染、劳累、贫血、服药不规律等。
4．评价心力衰竭严重程度NYHA分级和心力衰竭的分期。
五、治疗原则与预防心力衰竭的治疗目的是：①预防心力衰竭进行性加重，或防止由心功能不全进展为心力衰竭；②改善或保持患者的生活质量；③延长患者的寿命，提高存活率。治疗原则为去除病因（基础病因的诱因）、改善心力衰竭状态。具体如下：
1．一般治疗
（1）去除病因：针对基础心脏病进行治疗，如控制高血压，增加缺血心肌的血供，矫正瓣膜结构的异常等；同时注意消除心力衰竭的诱因，感染、快速心律失常和治疗不当是最常见的诱因，应注意识别和治疗。
（2）饮食：适当的热量摄入，以防发生肥胖；控制水钠摄入，对严重心力衰竭患者24小时液体摄入量应小于0～ml。（比较记忆：ARDS患者24小时液体摄入量应为－～0ml；肝硬化腹水患者24小时液体摄入量控制在0ml；有明显低钠血症患者24小时液体摄入量控制在ml）
（）休息：避免体力过劳和精神刺激，但不宜长期卧床，应进行适量的活动。
（4）监测体重：每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要。
2．药物治疗
慢性心力衰竭的常规治疗包括联合使用三大类药物，即利尿剂、ACEI或（ARB）和β受体阻滞剂。醛固酮受体离子通道阻断剂（又称为醛固酮受体拮抗剂，即MRA）则可应用于重度心衰患者。其中，ACEI或（ARB）、β受体阻滞剂和MRA可改善慢性心衰的预后。为进一步改善症状、控制心率等，可联用地高辛。
1）改善症状的药物
（1）利尿剂的应用：利尿剂仍是治疗的最主要药物，它能缓解心力衰竭的“充血”症状，减轻心脏前负荷，疗效确切而迅速。
适应证：有呼吸困难和液体潴留的心力衰竭患者。
不良反应：长期服用利尿药患者注意电解质紊乱、低血压、肾功能恶化等副作用。
用药原则：小剂量开始，逐渐加量，达到患者干体重后可予最小有效剂量长期维持。根据水钠潴留、体重、出入量情况调整利尿药物剂量。肾功能下降患者应用噻嗪类药物疗效不佳，需要应用袢利尿剂，对于难治性心衰患者，需要多种利尿药物联合使用。
（2）洋地黄类药物：具有增强心肌收缩力和减慢心率的作用。
适应证：应用β受体阻滞剂、ACEI（或ARB）和醛固酮受体拮抗剂后仍有症状且LVEF≤45%的中、重度收缩性心力衰竭患者，对心衰伴有快速心室率的心房颤动患者特别有效。
不宜应用的情况：①预激综合征合并心房颤动；②二度或高度房室传导阻滞；③病态窦房结综合征，特别是老年人；④单纯性舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病；⑤单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭的患者；⑥急性心肌梗死，尤其在最初24小时内，除非合并心房颤动或（和）心腔扩大；⑦洋地黄中毒或过敏时；⑧血钾低于.5mmol/L；⑨心率低于60次／分。
用法：地高辛片0.～0.25mg/d，70岁以上、低体重或肾功能下降患者应减量使用。低血钾时容易发生洋地黄中毒，应定期检测电解质及地高辛血药浓度。
洋地黄中毒临床表现：食欲减退、恶心、呕吐、黄绿视、各种类型心律失常（室性期前收缩二联律、交界性逸搏等）。
洋地黄中毒的治疗措施：包括立即停用洋地黄；出现快速性心律失常，如血钾浓度低则可静脉补钾，如血钾浓度正常则可应用苯妥英钠或利多卡因；一般禁用电复律，因易导致心室颤动。有传导阻滞及缓慢性心律失常者，可予阿托品静脉注射，此时异丙肾上腺素易诱发室性心律失常，不宜应用。
（）硝酸酯类药物：扩张血管，改善心衰症状，主要不良反应为低血压、头痛。
2）改善预后的药物
（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：
ACEI兼有扩张小动脉和静脉的作用。能缓解消除症状，改善血流动力学变化与左心室功能，逆转左心室肥厚，提高运动耐力。
适应证：所有心力衰竭和EF＜40%的患者。
禁忌证和慎用的情况：妊娠妇女、血管性水肿、双侧肾动脉狭窄禁用；高钾血症（血钾＞5.5mmol/L）、肾功能不全[血肌酐＞μmol/L（＞mg/dl）或eGFR＜0ml/（min·1.7m2]、低血压（收缩压＜90mmHg）慎用。
值得注意的是，对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。
用药原则：小剂量起始，逐渐加量至目标剂量或最大耐受剂量并长期使用。
不良反应：咳嗽、低血压、肾功能恶化、高钾血症、血管性水肿。
（2）β受体阻滞剂
适应证：临床情况相对稳定、无明显水钠潴留的心力衰竭患者；近期心力衰竭失代偿患者如果不依赖静脉利尿强心药物，可在住院严密监控的情况下应用。
禁忌证：支气管哮喘、Ⅱ度以上房室传导阻滞。
用药原则：从小剂量开始，严密监测血压、心率、有无心力衰竭加重的症状体征，缓慢加量，直至目标剂量或最大耐受剂量并长期服用。
不良反应：低血压、心衰恶化、心动过缓或传导阻滞。
（）醛固酮受体拮抗剂（MRA）
适应证：应用ACEI和β受体阻滞剂治疗后仍有症状（NYHAII～IV级）且LVEF＜5%的患者。
禁忌证和慎用的情况：高钾血症（血钾＞5.5mmol/L）、肾功能不全[血肌酐＞μmol/L（＞mg/dl）或eGFR＜0ml/（min·1.7m2）]患者慎用。
常用药物：螺内酯，起始剂量25mgqd，目标剂量50mgqd；依普利酮，起始剂量25mgqd，目标剂量25～50mg/qd。
不良反应：高钾血症、肾功能恶化及乳腺增生。
4．预防心衰患者的预防是防止心衰进展及因为心衰再次住院的关键。患者需按医嘱坚持服药，同时注意监测血压、心率、体重变化以及化验检查，根据结果及时调整用药；避免感染，纠正心力衰竭的诱因，治疗伴随疾病，如贫血、肾功能不全、甲状腺功能亢进等；注意限制盐的摄入，监测出入量。
六、转诊指征1．慢性心力衰竭急性加重，生命体征不稳定的患者均有转诊指征。
2．规律药物治疗的情况下病情出现进行性恶化、药物疗效不佳医院就诊。
．出现严重药物副作用，如肾功能恶化、高钾血症、洋地黄中毒等情况需要转诊。
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