医生语：
一位老年性痴呆患者，出现严重的精神病性症状，对于精神科专业人员来说，如何选择抗精神病药物是一个巨大的挑战；如果，这位患者又存在严重的躯体疾病，对于治疗的抉择，更是难上加难........
83岁的高奶奶
是一位阿尔茨海默病患者，
最近她从早到晚都在自言自语，
脾气暴躁，晚上也不睡觉，
不让护工阿姨给其擦身、洗漱，
甚至动手打人、踢人。
郭忠伟主任团队对高奶奶进行了详细检查和心理量表评估，神经精神量表评分（NPI）：20分，诊断为“阿尔茨海默病伴幻听症状”。
然而，高奶奶的特殊疾病经历使医生对选择抗精神病药物却有了顾虑：原来在此之前1个多月左右高奶奶因呼吸急促、氧饱和度下降曾在重症监护病房（ICU）闯过鬼门关，当时高奶奶的血液检测：氧合指数仅mmHg，D-二聚体30mg/L，胸部CTA检查提示左右肺动脉主干及多发分支栓塞，确诊“肺动脉栓塞”，病情十分危重，经过抗凝、呼吸机辅助治疗，高奶奶“肺栓塞”病情好转。
肺CT：肺栓塞
抗精神病药会大大增加血栓形成的风险，面对近期内有“肺栓塞”病史的高奶奶，我们该如何抉择，要不要使用抗精神病药物？选择哪种抗精神病药物效果最好、不良反应最轻？
一边是高奶奶目前这样精神紊乱的状态，如果不及时有效的干预，对她自己也是一种耗竭；一边是抗精神药物不良反应可能带来的生命威胁。如何才能让这两个“跷跷板”处于一个平衡的状态呢？老年认知障碍团队的郭忠伟主任提出可进行药物基因检测来选用最佳的抗精神病药物进行精准治疗。高奶奶家属知情后，同意。
基因检测报告图
结合高奶奶的临床症状和药物基因检测报告，郭忠伟主任团队为高奶奶选择了最佳的抗精神病药物--奥氮平片，根据患者的病情变化从小剂量开始，每晚1.25mg口服，根据病情变化缓慢调整剂量，约半个月后，高奶奶的病情得到了很大的改善：白天自言自语也显著减少了，脾气变得温和，能和陪护和睦相处，听从陪护的生活起居安排，晚上睡觉安稳，神经精神量表评分（NPI）：8分，此时的奥氮平片剂量是7.5mg。期间高奶奶没有发生过胸闷气促症状，监测奥氮平血药浓度在治疗范围，定期复查D二聚体未见升高，氧合指数稳定在-mmHg。
但是大概用药1个月的时候高奶奶出现了流涎、乏力的情况，郭忠伟主任团队分析后，考虑是奥氮平药物的不良反应，于是逐渐减量，约1周左右减量至每晚2.5mg，这时候高奶奶凭空对话又多了起来，有时候会发脾气，和陪护相处总体还和睦，考虑到高奶奶的精神症状再次有了波动，且奥氮平血药浓度在治疗范围下限，故停止继续减药。
大概过了5天，高奶奶流涎明显减少了，不再有乏力感，走路也有力气了，还常常开心地和陪护一起打扑克牌。后续在奥氮平每晚2.5mg的用量下，高奶奶病情一直平稳，复查D二聚体、血气分析也均在正常水平。
D二聚体动态检测图
在精准医疗的指导原则下，通过药物基因检测和药物血药浓度监测两个利器，郭忠伟主任团队选用合适的药物、找到药物最优的治疗剂量，为高奶奶设计了最平衡的治疗方案。这个不可多得的方案为高奶奶恢复平衡状态奠定了坚实的基础，高奶奶的女儿见状很是欣慰。
小贴士
1.伴有严重躯体疾病的阿尔茨海默病患者，选择抗精神病药物对于精神科医生来说是一个巨大的挑战。
2.目前，药物基因检测和血药浓度监测是精神科医生更加科学选药、安全用药的技术手段。
药物基因检测是通过已知的基因组学理论，对患者药物代谢酶和药物作用靶点基因进行检测，以判断患者对药物所表现的个体差异，基于个体差异化设计出针对该患者的最佳治疗方案。
血药浓度监测是以药代动力学原理为指导，分析测定药物在血液中的浓度，尤其适用药物依从性难以判断、药物耐受性不佳、治疗剂量下无效、药物相互作用的情况，可以用于指导用药剂量优化。
上述两者方法结合已经成为对患者进行精神药物治疗的重要工具。临床采用两者相结合的方法使给药个体化，以期待达到治疗效果最大化和不良反应最小化，达到临床安全、有效、合理用药，可作为选择用药和剂量调整的重要参考。
人物简介
郭忠伟，医院老年三科主任、“记忆力减退”门诊创立者。浙江省高层次人才。擅长：老年期痴呆诊治。门诊时间：记忆力减退（周五全天，翠苑院区；周一下午，天目山院区）；睡眠医学中心门诊（周三下午，翠苑院区）。
周颖璨，女，中西医结合医师，硕士研究生，医院认知障碍团队核心成员。擅长：中西医结合治疗老年期痴呆。
本文作者/周颖璨
内容审核/郭忠伟
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