查阅了大量关于“急性心梗12小时后：PCI还是药物治疗？”文献，发现这个领域有很多空白点。从我自己的困惑和近年来大家争论的问题，转换角度从以下面几个方面介绍。
一、有关急性心肌梗死的概念
（一）再灌注治疗
急性心肌梗死是急性冠脉病变导致的一种综合征，包括猝死、急性心梗和不稳定心绞痛，其发病机制明确，包括易损斑块的破裂、血小板的粘附激活等。如果是一过性血小板聚集血栓形成，导致冠脉管腔的不完全阻塞，主要产生不稳定心绞痛和非ST段抬高型心梗。当血栓导致管腔完全性阻塞主要产生ST段抬高型心梗。易损斑块破裂、血栓形成被认为是急性冠脉综合征发病的始动环节。有破裂倾向或者迅速进展为罪犯病变或者容易发生血栓的所有斑块都称为易损斑块。血栓早期是富含血小板的白色血栓，往往造成管腔的不完全阻塞。血栓进一步发展形成富含纤维蛋白的红色血栓，管腔完全阻塞。再灌注治疗对急性心肌梗死是非常重要的治疗，包括溶栓和介入治疗。再灌注治疗的意义：使急性闭塞的冠脉再通，恢复心肌血流和灌注；挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学；保护心脏，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生；降低住院病死率，并改善长期预后；是Q波型AMI最最重要的急救措施，而且开始越早越好。
二、PCI
年的指南PCI包括直接PCI、易化PCI、补救性PCI和溶栓成功后PCI。对于易化PCI和补救性PCI在年和年指南已经不再提这个概念，而是强调转运PCI。
1、直接PCI
Ⅰ类：①作为非溶栓可供替代的方法，如果有操作熟练的和有经验的人员支持，在合适的导管室环境及时进行，那么ST段抬高的AMI或新发生或怀疑新发生LBBB，在症状出现12小时以内做梗死相关血管直接PCI，超过1小时如果症状持续存在，也可以做。操作标准：球囊扩张在入院后90（±）mins内进行。熟练标准：每年75例PCI。导管室标准：每年例PCI，心外科有心脏手术能力。②急性ST段抬高的AMI或出现新的LBBB的MI在36小时内，发生心源性休克，年龄75岁，PCI可在休克后18小时内进行。③严重充血性心力衰竭和/或肺水肿（Killip3级）并且症状发作12小时之内的患者，应当实行直接PCI（目标90分钟）（LevelB）。
Ⅱa类：①年龄75岁，急性ST段抬高或出现新的LBBB的MI在36小时内，发生心源性休克，如适合血运重建的患者，PCI可在休克后18小时内进行。②症状发作12-24小时同时具备下列1项或多项者，可施行直接PCI：严重充血性心力衰竭（C）、血流动力学或心电活动不稳定（C）、有持续性缺血证据（C）。
超过12小时，血流动力学稳定，心电活动稳定的患者，可不做PCI（C）。
对STEMI，直接PCI与血管内溶栓治疗相比较，结论很明确。无论是近期还是远期效果，直接PCI好于血管内溶栓治疗，主要表现在死亡、非致死性梗死、复发缺血、总卒中、出血性卒中、严重出血等。
2、补救性PCI
早年的研究概念很明确，大范围心肌梗塞溶栓治疗失败，血流动力学不稳定，持续缺血证据的患者，要求在12小时内进行补救性PCI。汇总一些研究的结果，基本结论是：联合终点的发生相对风险下降了28%。年指南指出溶栓治疗后有下列任何一项者建议做冠脉造影和PCI（或急诊CABG）：
Ⅰ类：①75岁以下的心源性休克患者，适宜行血管重建者（B）。②严重充血性心力衰竭和/或肺水肿（Killip3级）（B）。③血流动力学不稳定的室性心率失常（C）。
Ⅱa类：①75岁及以上溶栓治疗后的心源性休克患者，如果适宜行血管重建治疗者可做冠脉造影和PCI（或急诊CABG）（B）。②存在一项或多项下列情况的患者可做补救性PCI：血流动力学/电活动不稳定；持续存在缺血症状。治疗建议：如果能在患者首次求医后尽快由有经验的小组进行，直接PCI应视为首选再灌注治疗措施；患者首次就医至球囊扩张事件均应2小时，对于发病早期（2小时）大面积心肌梗死且出血风险低的患者应90分钟；无论时间延迟长短，对于心源性休克的患者应进行直接PCI。③年指南特别提到：溶栓失败后ST段明显抬高的大面积的梗塞累及到下壁，特别提到下壁梗塞累及到右室，同时下壁梗塞伴前壁导联ST段压低的患者，可以考虑进行补救PCI（Ⅱa）。
不存在上述适应症的患者，可考虑补救PCI，但其效益和风险不明确。缺血症状出现越早进行补救PCI越好。
Ⅲ类推荐：有禁忌症或医生和患者均不愿意PCI，不建议做。
8年欧洲指南提到：大面积心肌梗死的患者，溶栓失败后应在12小时内进行补救性PCI。
3、STEMI患者的转运建议
很多研究表明转运PCI优于就地溶栓治疗。美国年在修订STEMI时提出对于不能行急诊PCI的医院：高危STEMI患者在溶栓后应尽快转运至可行急诊PCI的医院，必要时行PCI或采取相应的药物治疗（Ⅱa，B）；非高危患者在溶栓治疗后也应尽快转运至可行急诊PCI的医院，必要时行PCI治疗或采取相应的药物治疗，在转运至导管室之前，可考虑抗栓治疗（抗凝+抗血小板）（Ⅱb，C）。鉴于以上定论规范，不建议使用易化PCI和补救PCI的术语。适于尽快转运的患者包括：高危患者、溶栓治疗出血风险高、症状发作4h后就诊的患者。低危患者也应在溶栓后考虑转运，特别是症状持续，怀疑溶栓失败的患者、出血风险低的患者。
三、溶栓成功后PCI
溶栓成功后即刻PCI，早年的研究很明确。对于溶栓成功后即刻PCI的患者，死亡率高，出血发生率高，急诊搭桥的发生率高。随着时代的发展，设备的改进，技术的提高，抗栓抗血小板治疗得到加强，目前对于溶栓成功后即刻PCI多半不主张。SWIFT研究也证实溶栓成功后PCI与常规保守治疗相比较，在生存概率、无梗塞的生存方面均无差别。溶栓成功后数小时至数天是否PCI？5年指南指出以下情况需做PCI：患者溶栓成功后再梗塞（Ⅰ类），溶栓成功后出现中重度缺血（Ⅰ类），溶栓成功后出现血流动力学不稳定心功能不良（Ⅰ类）。DANAMI研究显示：溶栓成功后自发或诱发的缺血可考虑PCI。随访两年，死亡率无差别，但急性心梗的发生率和不稳定心绞痛的发生率溶栓成功后PCI明显少于保守治疗，联合终点的发生有创治疗的患者比保守治疗的患者好。GRACIA研究结果：溶栓成功后24小时之内PCI与保守治疗进行对比，死亡与非致死性再梗塞两组没有显著性差别，介入治疗组联合终点的发生（死亡、非致死性再梗塞或缺血导致的血运重建方面）明显好于保守治疗组。
四、溶栓失败或未行再灌注治疗的PCI--数小时至数天PCI
关于这点很有争议。早年的DECOPI研究结果，发病后2-15天对闭塞冠脉进行介入治疗的时候，生存概率没有差别。8年OAT研究，入选：STEMI恢复期（2-28天）+IRA闭塞+LVEF50%者（n=）；随机分组：PCI组（n=）vs非PCI组（n=）；主要终点：死亡+ReMI+NYHAⅣ级心衰复合。结果：4年主要终点为17.2%vs15.6%（p=0.20）；ReMI为6.9%vs5.0%（p=0.08）；各分终点：均无显著差异。结论：此类患者开通IRA非但不获益，反而有非致死MI增多趋势。此结论挑战“假说”，也挑战临床工作中的共识。OAT试验也引发了思考：①不再为此类患者PCI？②延迟PCI：溶栓者有效，未溶栓者无效？③原因：药效优？PCI无效？（再通率83%对43%）还是PCI优势未显示出来？还是被“副作用”所抵消？
年指南指出：SIEMI24小时以上对有血流动力学意义狭窄的梗死相关动脉可行PCI（Ⅱb，B）；SIEMI24小时以上，如血流动力学/心电稳定，没有严重缺血证据，无症状的单支或双支病变患者，不建议对完全闭塞的梗死动脉进行PCI（Ⅲ，B）。
五、溶栓成功后数天至数周PCI--4-14天PCI
早年的理念是溶栓成功的患者溶栓剂继续发挥作用，破裂斑块的愈合，残余狭窄很轻，没有缺血证据的时候不做。研究表明，介入治疗在心绞痛的级别方面好于保守治疗（有显著性差别）以外，其他方面如心功能改善、50天生存率和无梗死的生存方面均无差别。8年欧洲指南指出溶栓后的患者，PCI好于保守治疗，以下情况需行造影检查：有证据提示溶栓治疗不成功，或者无法确定是否成功，特别是再灌注心律失常（Ⅱa）；溶栓成功再次出现缺血或闭塞（Ⅰ）；溶栓成功但3-24小时内（Ⅱa）;没有接受再灌注治疗，不稳定的患者（Ⅰ），没有接受再灌注治疗的患者，稳定的患者出院前（Ⅱb）。
通过以上讲述PCI小结：直接PCI（不先溶栓），患者显著获益；补救性PCI（溶栓未通者），患者有获益；立即PCI（溶栓已通者）：对患者无获益有害；延迟PCI（溶栓后1-7天），患者有获益；晚期PCI（latePCI），错过溶栓者，遭质疑。
赞赏
转载请注明：http://www.gzenglishtown.com/xyxxczmzl/3288.html
