欢
度
佳
节
重症行者翻译组白静译
关键词
●呼吸机相关性肺炎●院内感染●呼吸机相关事件●呼吸机相关性气管支气管炎●呼吸机集束化管理
关键点
●呼吸机相关性肺炎（VAP）是接受机械通气患者最常见的院内并发症。
●由于缺乏公认的诊断VAP的金标准，导致呼吸机相关事件（VAE）作为流行病学研究方向的替代术语而被提出。
●预防炎症、呼吸道定植、呼吸机相关性气管支气管炎（VAT）这种恶性循环的建立和/或中断该循环是关键。
●避免插管是唯一、真正的VAP预防策略。
●床头抬高、优化镇静、早期活动、迅速拔管、并且把小潮气量通气当作呼吸机集束化管理的一部分，被认为是照护的标准。
前言
年，在美国估计有万名患者经急诊入住ICU。入住ICU和需要机械通气使得危重病患者易受多种增加患者发病率和死亡率的情况所影响。据报道VAP是ICU内第二常见的院内感染，但对于正在接受机械通气的患者则是最常见的院内感染。VAP的预防是本文的重点。
呼吸机相关性肺炎
目前VAP被定义为接受气管插管并开始机械通气至少48小时后才发生的肺炎。最初48小时内发生的肺炎通常被认为是气管插管前就存在的。医院获得性肺炎被认为是VAP。也就是说，4天内发生的VAP，为早发型VAP，通常是由抗生素敏感的病原体感染引
至。晚发型VAP，即于插管超过4天后才发生的肺炎，常常是由于多重耐药菌引起。ICU使用的抗生素总量约50%是用来治疗VAP的。估计机械通气患者的VAP发生率在9%至27%，千日感染率波动于1.2‰至8.5‰。机械通气的前5天预示着VAP发展的最高风险期，发生率约为3%，插管至发展为VAP平均时间为3.3天。从第5天至第10天，风险每天下降2%，此后每天下降1%。由于死亡率为可变的，早期的研究发现VAP的死亡率为33%至50%，但最近的研究提出VAP的死亡率预计为9%至13%。诊断标准的使用、初始经验性治疗、病原体的隔绝，以及合并症都会对这些数字产生影响。VAP，除了发病率的增加、住院时间的延长和死亡率的增加之外，也会对医疗费用产生影响。
呼吸机相关性肺炎的发病机制
气管内插管的存在破坏了自然的防御机制，使病原体容易接种到下呼吸道。气管内插管和机械通气促进病原体接种并带来发生肺炎风险的方式有多种（见Box1）。（Box2）提供了几
个促进VAP发展的危险因素。重复插管会使VAP的发生率增加。由于危重病患者的细胞噬菌功能受损，导致宿主免疫以及功能性免疫抑制，最终也对VAP的发展产生影响。目前认为，T细胞、单核细胞的结合和中性粒细胞功能障碍可预测院内感染的发生。因此，炎症、定植、VAP三者之间形成了一个潜在的恶性循环（图1）。
诊断
由于缺乏公认的诊断金标准，VAP的诊断极具挑战，所建议的诊断方法中还有没有一种是具有足够的敏感性和特异性的。仅仅按照临床标准会使VAPs诊断遗漏约1/3。尸解研究显示，当把VAP的临床诊断与尸检结果比较时，临床标准的敏感性只有69%，特异性也只有75%。结合临床症状和体征，影像学表现和微生物学检测结果，提出了一项简化的、容易计算的临床评分系统——临床肺部感染评分。由于缺乏客观性，促使疾病预防控制中心召集了一个工作组。该工作组建议要对VAEs进行监督，而不是仅仅北京治疗白癜风要多少钱治疗白癜风需要多少钱
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