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病例分析
患者，男，58岁，因上呼吸道感染入院治疗，青霉素皮试阴性，应用青霉素类抗生素治疗。
后出现胸闷，呼吸抑制等休克症状，为判断为青霉素药物引起的过敏性休克。
给予立即停止使用该药，立即快速静脉注射0.1%肾上腺素1mL，并补充血容量，然，抢救无效，患者死亡。
面对像上述案例中的过敏性休克，都用了肾上腺素了，为何患者还是死亡了？
其实这个「救星」也不是万能的，还有这么多种情况是你万万想不到的，「救星」也会秒变「克星」，让我们一起来找茬。
这中间可能出现哪些错误呢？错误一
静脉注射速度过快，剂量过大，引起血压骤升，甚至有诱发脑出血的危险，也可引起心律失常，甚至心室颤动，病人死掉了。
错误二
该病例中，肾上腺素未经稀释直接采用静脉注射的方式，病人死掉了。
注意：过敏性休克时肾上腺素切不可直接静脉使用，务必稀释。搞错了你就知道什么叫真正的「秒杀」。
错误三
对拟交感胺类药过敏者，交叉过敏，对肾上腺素也过敏了，过敏性休克的「终结者」也会发生过敏。
当然这种情况也是十分罕见的，此种不良反应的报道也较少，但是也需医护人员密切观察。
错误四
病人有高血压，应用肾上腺素后血压骤然升高，而引发脑血管意外、心律失常、急性左心衰竭等，病人死掉了。
肾上腺素是α、β-肾上腺素受体激动药，可收缩血管，血压升高，因此肾上腺素的禁忌证包括高血压，器质性心脏病，冠状动脉疾病等。
那么就有人好奇了，对于有这些疾病的患者们遇到过敏性休克，怎么办？难道真的束手无策。
当然了，肾上腺素仍是抢救除肾上腺素抵抗者之外，所有过敏性休克患者的首选救命药物。每一种药物都有其使用的特定条件，对某一个疾病来说可能是救命的，而对另一个疾病来说却是致命的。
这是就需要权衡利弊，所谓两相其害取其轻！
对于过敏性休克这种紧急的威胁来说，高血压和器质性心脏病并非不重要，只是可暂缓考虑，故对此类患者，肾上腺素仍然是救命药物。
对于此类患者，必须早期小剂量肌肉注射：
重症患者可稀释10倍后缓慢注射，并注意其剂量和速度，同时严密监测血压和心率变化，以避免血压急剧升高而诱发各类致命性心脑血管并发症。
错误五
病人有心源性哮喘，就肾上腺素而言，对于肺源性哮喘是救命的，而对于心源性哮喘却是致命的。
肾上腺素为肾上腺素受体激动剂，可兴奋心脏，加强心肌收缩力，使心排出量和每搏量增加，这就足以让心源性哮喘致命的，面对这样的病人万万不能使用肾上腺素。
错误六
病人长期服用普萘洛尔（β-受体阻断剂），应用肾上腺素无效，过敏性休克抢救无效，病人死了。
身为受体激动药的肾上腺素与β-受体阻断剂同时服用时，可发生「矛盾反应」。即抵消了肾上腺素的作用，因而虽使用，但无效。
对于此类患者，可考虑应用胰高血糖素，几乎不受β受体阻断剂的影响。此药为短效制剂，每5分钟1-2mg，肌注或静推。
也有报道指出β-受体阻断剂可能对过敏反应有增强作用。还有报道指出应用β-肾上腺素受体阻断药的患者，在使用含有肾上腺素的局麻药时，可发生严重的不良反应。
因此最好在使用含有肾上腺素的麻醉药前停用β-肾上腺素受体阻断药（如普萘洛尔应当在3日前停药）。
错误七
肾上腺素「变质」了，注射后引起了严重的不良反应，甚至死亡。
肾上腺素及其不稳定，遇氧化物、碱类、光线及热均可分解变色，其水溶液露置于空气及光线中即分解变为红色，此时的肾上腺素不宜使用。
为了安全起见，肾上腺素使用时应临时配置，避免接触日光。
错误八
除了上述情况，在同时应用这些药物时也会让肾上腺素变成「魔鬼」：
肾上腺素与三环类抗抑郁药（阿米替林、氯丙嗪等）合用时，可引起心律失常，高血压。
肾上腺素若和其他拟交感胺类药（麻黄碱，异丙肾上腺素，去甲肾上腺素等）合用时，对心血管作用加剧，会使其不良反应的发生率大大增加。
肾上腺素在与洋地黄类药物（地高辛等）合用时，洋地黄类药物可增加心肌对肾上腺素的敏感性，可导致心律失常。
除了洋地黄，全麻药也可增加心肌对其的敏感，有发生严重室性心律失常及急性肺水肿的危险。
因此，肾上腺素应避免与上述药物联合使用，若必须合用，肾上腺素用量应减小，同时要密切注意血压与心率变化。
肾上腺素用法众所周知，肾上腺素是各科室各病区必备的抢救首选药物，无论是抢救箱里，还是急救车里，抢救药肾上腺素都牢牢占据抢救药第一位！
对于抢救药中的“老大”，无论是医生，还是护士，医院抢救车里的这盒10支裝，1ml:1mg的盐酸肾上腺素都要熟悉、熟悉，再熟悉，能够熟练并安全使用。
让我们先从抢救车抢救用药标签、药物说明书、《基础护理学》这几方面看肾上腺素的用法：
一、抢救用药标签
名称：盐酸肾上腺素（副肾）
用法：皮下注射、肌注、静脉注射、气管内注入、局麻药配伍
剂量：1ml：1mg
作用:1.心脏骤停2.支气管哮喘3.过敏性疾病4.与局麻药合用：局部黏膜止血
不良反应:治疗量可出现焦虑不安、心悸、血压增高、震颤、无力、眩晕、头痛、呕吐及四肢发冷有时可引起心律失常，严重者可由于心室颤动而死。用量过大或皮下注射误入血管后，可引起血压突然上升而导致脑溢血。
二、药品说明书
盐酸肾上腺素注射液药品说明书记载：
常用量：皮下注射，1次0.25～1mg(0.25～1支)；极量：皮下注射，1次1mg(1支)。
⑴抢救过敏性休克：皮下注射或肌注0.5～1mg(0.5～1支)，也可用0.1～0.5mg缓慢静注(以0.9%氯化钠注射液稀释到10ml)，如疗效不好，可改用4～8mg(4～8支)静滴(溶于5%葡萄糖液～ml)。
⑵抢救心脏骤停：以0.25～0.5mg(0.25～0.5支)以10ml生理盐水稀释后静脉(或心内注射)，同时进行心脏按压、人工呼吸、纠正酸中毒。
⑶治疗支气管哮喘：效果迅速但不持久。皮下注射0.25～0.5mg(0.25～0.5支)，3～5分钟见效，但仅能维持1小时。
⑷与局麻药合用：加少量(约1:～000)于局麻药中(如普鲁卡因)，在混合药液中，本品浓度为2～5μg/ml，总量不超过0.3mg。
⑸制止鼻粘膜和齿龈出血：将浸有1：～1:溶液的纱布填塞出血处。
三、《基础护理学》
抢救过敏性休克，首选肾上腺素立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5～1ml，病儿酌减，如症状不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射0.5ml，直至脱离险期，此药是抢救过敏性休克的首选药物……
四、《年AHA心肺复苏及心血管急救指南》
根据《年AHA心肺复苏及心血管急救指南》：肌注剂量0.2-0.5（1:）mg，每15-20分钟重复给药一次直到临床症状改善。对于无心脏骤停的过敏性休克可用0.05-0.1mg肾上腺素（1:0）静注。静脉用药强调要有持续心电监护防止高血压危象和室颤。微量泵泵入：0.1-0.5mcg（微克）/min/kg，可替代静推应用，应用过程中建议血液动力学检测。
五、美国临床建议
美国MayoClinic的肾上腺素用药的建议是肌肉注射，因为肌肉内所含血管比皮内或皮下丰富得多，吸收迅速，药物可很快到达全身，国外已有专供过敏患者自行使用的肾上腺素笔上市，推荐首选大腿外侧肌注——更方便过敏患者自行注射。
肾上腺素用药注意事项1、严格掌握剂量
从肾上腺素药品说明书上，我们就可看出：肾上腺素1mg皮下注射，是极量（护士头脑中要有这个极量的概念）。且里：心悸、头痛、激动不安、震颤、血压升高等，有诱发脑溢血、心律失常，甚至发展为心室纤颤的危险。抢救车配备盐酸肾上腺素的规格是1mg/1ml，可直接用于肌注。
2、静脉注射要稀释
肾上腺素静脉注射用法：抢救过敏性休克、心跳骤停时0.1～0.5mg缓慢静注（以0.9%氯化钠注射液稀释到10ml，即1:0缓慢静脉注射。如疗效不好，可改用4～8mg（4～8支）静滴（溶于5%葡萄糖～ml）。
切记：过敏性休克时肾上腺素切不可直接静脉使用（静脉注射），务必稀释。若不稀释，则患者很有可能被“秒杀”。
3、输液反应时应用肾上腺素应慎重
原因是输液反应不是速发型过敏反应，用肾上腺素违背了输液反应的病理机制，肾上腺素是儿茶酚胺类药物，有快速升压效应，用于速发型过敏反应是正确的；另外，肾上腺素的升压效应会使原有高血压的病人病情恶化。当然，在一时不能判断出是输液反应还是速发型过敏反应时，小心使用也未尝不可；在输液反应又合并血压急速下降时使用也是对的。
4、局部注射要防组织坏死
肾上腺素皮下或肌注，都有可能造成患者注射部位组织坏死。机理：肾上腺素α受体兴奋的作用让皮肤和皮下的小血管收缩，局部缺血缺氧。鉴于此，这时的局部处理一定要及时，否则后果肯定是不可逆的。抢救时，碰到肾上腺素重复给药的问题，注射时每次要轮换部位，以免局部皮肤坏死。新生儿使用肾上腺素必须是稀释到1:0后才可以使用。
5、局部坏死处理措施
立即使用酚妥拉明局部湿敷，效果很好；适当的敷料+扩血管药物（酚妥拉明）+促进循环。如果已经发生不可逆坏死的话则应尽量让坏死组织局限，及早采取外科手段介入。
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