第一节心力衰竭
一、基本知识
（一）心力衰竭的基本病因及诱因
1、基本病因
（1）心肌收缩力减弱：冠心病最为常见
（2）后负荷（压力负荷）增加：动脉压力增高。如高血压（体循环高血压）、主动脉瓣狭窄（左心室后负荷）、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄（右心室后负荷）
（3）前负荷（容量负荷）增加：瓣膜关闭不全、先天性心血管病（动静脉瘘）、贫血、甲亢
2、诱因：感染、心律失常和治疗不当依次是心力衰竭最主要的诱因。呼吸道感染是最常见，最重要的诱因。
（二）心功能分级
1、Killip分级（急性心梗用）：
Ⅰ级：无肺部啰音和第三心音；
Ⅱ级：肺部啰音＜1/2肺野；有左心衰竭
Ⅲ级：肺部啰音1/2（急性肺水肿）；
Ⅳ级：心源性休克（血压小于90/60mmHg）
2、用NYHA分级（非急性心梗）：?常考
Ⅰ级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
Ⅱ级（心衰Ⅰ度）：患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动（每天日常活动）引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
Ⅲ级（心衰Ⅱ度）：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动，或从事一般家务活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
Ⅳ级（心衰Ⅲ度）：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。
二、慢性心力衰竭
（一）临床表现
1、左心衰：
（1）症状：主要为肺淤血的表现。
呼吸困难：表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）和端坐呼吸，严重时可出现急性肺水肿。劳力性呼吸困难可为首发症状（最早出现）。
（2）体征：两肺底常可闻及湿啰音（中小水泡音）和喘鸣音。心脏听诊可闻及肺动脉第二心音亢进，舒张期S3奔马律（心衰特有体征之一）
心源性哮喘有高血压史，禁用肾上腺素；支气管哮喘无高血压史，禁用吗啡（抑制呼吸）；氨茶碱两者都可用。
2、右心衰：
（1）症状：体循环淤血。食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等。
（2）体征：颈静脉充盈或怒张；肝颈静脉回流征阳性，下垂性对称性水肿，右心奔马律（胸骨左缘第3、4肋间闻及舒张期奔马律）。
3、全心衰：
左、右心衰的临表同时存在可考虑全心衰。继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现后，左心衰肺淤血的症状反较单纯性左心衰时减轻。
（二）诊断：首选超声心动图
1、收缩功能：评价心脏收缩功能的主要指标是射血分数（EF）正常左室射血分数（LVEF）50%，运动时至少增加5%；右心室射血分数（RVEF）应40%；
2、舒张功能：评价心脏舒张功能的主要指标是E/A，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期（心房收缩）心室充盈最大值为A峰，正常时E/A1.2。
3、血浆脑利钠肽（BNP）测定：有助于心衰诊断和预后判断，对未经治疗的患者，如其水平正常，则可排除心力衰竭的诊断。
4、心衰时，心室壁张力增加，心室肌内不仅BNP分泌增加，ANP的分泌也明显增加，使血浆中ANP及BNP水平升高，其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。为此，血浆ANP及BNP水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。
（三）治疗
1、首先控制感染。
2、药物治疗
（1）利尿剂：痛风患者和高血糖患者禁用噻嗪类（因其可引起高尿酸血症和高血糖等）。
（2）血管扩张剂：
1）硝普钠：同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。主要用于以心排出量降低、左心室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期心力衰竭患者。起始剂量0.3ug/(Kg.min)，最大不超过10ug/(Kg.min)。最常见的副作用是低血压。
2）硝酸酯类：主要扩张静脉和肺小动脉。初始滴速为10ug/min。
3）酚妥拉明：主要扩张动脉
4）ACEI：
所有慢性收缩性心衰患者都必须使用ACEI，且需要终身使用。
低血压、双肾动脉狭窄、无尿性肾衰竭（血肌酐umol/L）、血钾5.5mmol/L、妊娠哺乳期妇女禁用。
心衰伴有高血糖——ACEI类
5）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：一般不引起咳嗽，可用于不能耐受ACEI的患者，替代ACEI治疗。
?对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。
（3）洋地黄类（正性肌力药）★★
心衰加房颤——洋地黄（西地兰）；心衰加伴有心脏扩大的——洋地黄（西地兰）
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