14.[答案]A
[难度系数]★★★★
[大纲考点]支气管哮喘的发病机制
[考点还原]（八版诊断学P）抑制性呼吸：此为胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂地突然受到抑制，患者表情痛苦，呼吸较正常浅而快。常见于急性胸膜炎（A对）、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部严重外伤等。
[答案精解]抑制性呼吸是指胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂地突然受到抑制的一种呼吸，常见于急性胸膜炎（A对）、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部外伤等。糖尿病酮症（B错）、充血性心力衰竭（C错）及支气管哮喘（D错）均不会出现因胸部发生剧烈疼痛导致吸气相突然中断，因此三者均不属于抑制性呼吸。糖尿病酮症常表现为深大呼吸（Kussmaul呼吸）。充血性心力衰竭常表现为潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）。支气管哮喘（P30）常表现为伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。
[知识速记]精神紧张：浅快呼吸
酸中毒：深大呼吸即kussmaul呼吸
脑出血：间停呼吸
神经性呼吸困难：抽泣样呼吸
精神性呼吸困难：叹气样呼吸
吗啡巴比妥有机磷中毒：biots呼吸
biots=间停
急性胸膜炎：抑制性呼吸
[解题技巧]注意审题，抑制性呼吸，不是限制。胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂地突然受到抑制一般侵犯胸膜的病才会剧烈胸痛，所以常见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部外伤等。支哮不侵犯胸膜，一般不会(剧烈)胸痛。
[考点预测]潮式呼吸：①肺-脑循环时延长（如心力衰竭），此时脑PCO2将升高，增强了对呼吸的刺激，②呼吸中枢反馈增益增加。反馈增益是指一定程度的PCO2或pH变化所引起的通气变化，通气变化大，则增益大。低O2或某种脑干损伤可出现增益增大，导致陈-施呼吸。
15.[答案]C
[难度系数]★★
[大纲考点]支气管哮喘的缓解药物
[考点还原]（P33）表2-4-2哮喘治疗药物分类（C对）。
[答案精解]哮喘治疗药物分为控制性药物和缓解性药物，控制性药物是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制。缓解药物指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛而缓解哮喘症状。β2受体激动剂：通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞表面的β2受体的作用，舒张气道平滑肌。速效吸入的β2受体激动剂属于缓解类药物（A错）（注：长效吸入的β2受体激动剂属于控制类药物）。茶碱类药：通过抑制磷酸二酶酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度，拮抗腺苷受体，增强呼吸肌的收缩及增强气道纤毛清除功能，从而起到舒张支气管和气道抗炎作用。短效茶碱属于缓解类药物（B错）（注：缓释茶碱属于控制性药物）。白三烯调节剂：通过调节白三烯的生物活性而发挥抗炎作用，同时具有舒张支气管平滑肌作用。一般作为轻度哮喘的一种控制药物的选择（C对）。糖皮质激素：糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物。主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞β2受体的反应性。全身给药多用于严重急性哮喘发作，属于缓解类药物（D错）。（注：长期吸入性糖皮质激素属于控制性给药）。
[知识速记]吸白茶色空桶（吸入型糖皮质激素，白三烯调节剂，茶碱，色甘酸钠，控制性，酮替芬）
[解题技巧]色童空吸不插比较好记缓解：（用快速的）解痉平喘短效b2激动短效吸入抗胆碱短效茶碱全身用糖皮质激素控制：抗炎平喘长效b2激动茶碱缓释吸入性糖皮质激素白三烯
[考点预测]色童空吸不插比较好记缓解：（用快速的）解痉平喘短效b2激动短效吸入抗胆碱短效茶碱全身用糖皮质激素;控制：抗炎平喘长效b2激动茶碱缓释吸入性糖皮质激素白三烯
16.[答案]C
[难度系数]★★★
[大纲考点]支气管哮喘的治疗
[考点还原]（P34）SABA（短效β?受体激动剂）：为治疗急性哮喘发作的首选药物，首选吸入给药。常用药物有沙丁胺醇和特布他林（C对）
[答案精解]SABA（短效β?受体激动剂）为治疗急性哮喘发作的首选药物，首选吸入给药。常用药物有沙丁胺醇和特布他林（C对）。氨茶碱静脉给药主要用于重症和危重症哮喘（P34）（A错）。常用的SAMA异丙托溴铵主要用于哮喘急性发作的治疗，多与β?受体激动剂联合应用（P34）（B错）。静脉给予激素主要用于重度或严重哮喘发作时（P35）（D错）。
[知识速记]控制哮喘最有效的是激素
急性发作首选β受体阻滞剂。
[解题技巧]短效β2受体激动剂为治疗急性哮喘发作的首选药物，常用药物沙丁胺醇和特布他林（沙特）。
[考点预测]COPD稳定期：气管扩张药。
COPD急性加重：气管扩张药，低流量吸氧，抗生素，激素，祛痰剂。
COPD急性加重需住院者：激素
17.[答案]B
[难度系数]★★★
[大纲考点]支气管哮喘
[考点还原]（P31）诊断标准：1、反复发作喘息、气急、胸闷和咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激等有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状……符合1-4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。
[答案精解]患者吸烟20年，有喘息、咳嗽症状，普通胸片未发现明显异常，支气管舒张试验阳性，根据哮喘诊断标准可以推断为支气管哮喘（B对）。心源性哮喘症状与哮喘相似，但是一般有心脏病史，发作时端坐呼吸，咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿罗音和哮鸣音，胸片可见心脏增大，与题中条件不符（A错）；嗜酸细胞性肺炎临床症状常为咳嗽咳痰，但支气管舒张试验阴性（C错）；COPD与哮喘症状相似，但COPD支气管舒张试验阴性（D错）。
[知识速记]支气管哮喘诊断标准：1、反复发作喘息、气急、胸闷和咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激等有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状……符合1-4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。
[解题技巧]支气管哮喘诊断标准：1、反复发作喘息、气急、胸闷和咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激等有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状……符合1-4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。
[考点预测]注意支气管舒张实验对应-支气管哮喘COPD患者存在不完全可逆的气流受限，支气管舒张试验为阴性，该试验为鉴别COPD和支气管哮喘的关键。
18.[答案]D
[难度系数]★★★
[大纲考点]支气管哮喘
[考点还原]（P34）SABA：为治疗哮喘的首选药物。有吸入、口服和静脉三种制剂，首选吸入给药。常用药物有沙丁胺醇（D对）和特步他林。LABA：与ICS联合是目前最常用的哮喘控制性药物，常用的有沙美特罗和福莫特罗。
[答案精解]治疗哮喘的药物主要有糖皮质激素、β2受体激动剂、白三烯调节剂、茶碱类药物、抗胆碱类药物等。氨茶碱属于茶碱类（A错），异丙托溴铵属于属于抗胆碱药（B错），色甘酸钠为非糖皮质激素抗炎药（C错）。
[知识速记]SABA：常用药物有沙丁胺醇和特步他林。
[解题技巧]治疗哮喘的药物主要有糖皮质激素、β2受体激动剂、白三烯调节剂、茶碱类药物、抗胆碱类药物等.
[考点预测]治疗哮喘的药物主要有糖皮质激素、β3受体激动剂、白三烯调节剂、茶碱类药物、抗胆碱类药物等.
19.[答案]C
[难度系数]★★★
[大纲考点]支气管哮喘的治疗
[考点还原]（P35）（3）重度至危重度：注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡。经过上述治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化者，应及时给予机械通气治疗，其指征主要包括呼吸肌疲劳、PaCO?≥45mmHg、意识改变（需进行有创机械通气）。此外，应预防呼吸道感染等（C对）。
[答案精解]该患者神志恍惚，紫绀，有奇脉，两肺满布哮鸣音，HR次/分，可知为重度。支气管哮喘发作持续2天，且经氨茶碱、糖皮质激素治疗无效，已出现意识障碍，说明病情恶化，应及时给予气管插管、机械通气同时大量补液维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡（C对）。应用支气管扩张剂，静脉滴注糖皮质激素、氨茶碱和抗生素（ABD错）均为对该患者的辅助治疗手段，不为紧急处理手段。若该患者不出现意识改变，可不进行有创机械通气，可选择应用支气管扩张剂、静脉滴注糖皮质激素、氨茶碱等。若未并发感染不主张早期使用抗生素。
[知识速记]精神恍惚，休克前症状，立即补液扩充外周血流量以及机械无创通气，预防休克发生以及改善呼吸。
[解题技巧]一补二纠氨茶碱，氧疗两素兴奋剂
[考点预测]支气管哮喘急性发作期的治疗：
重度至危重度：①持续雾化吸入SABA，联合雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液以及静脉茶碱类药物。②吸氧。③尽早静脉应用激素，待病情得到控制和缓解后可改为口服给药。④注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡，当PH＜7.20且合并代谢性酸中毒时，应适当补碱。⑤经过上述治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化者，应及时给予机械通气治疗，其指征主要包括：呼吸肌疲劳、PaCO2≥45mmHg、意识改变（需要有创机械通气）。此外，应预防呼吸道感染等。
20.[答案]C
[难度系数]★★★
[大纲考点]支气管哮喘的实验室和其他检查
[考点还原]（P31）1.急性发作期…重度：休息时感气短，端坐呼吸，只能发单字表达，常有焦虑和烦躁，大汗漓淋，呼吸频率＞30次/分，常有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音，心率增快常＞次/分，奇脉，使用支气管舒张剂后PEF占预计值＜60％或绝对值＜L/min，或作用时间＜2小时，PO?＜60mmHg，PCO?＞45mmHg，SaO?≤90％，pH可降低。（P31）严重哮喘发作时可出现缺氧。
[答案精解]该患者查体R32次/分，端坐呼吸，大汗，语不成句，口唇发绀，双肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音，未闻及湿啰音，心率次/分，有奇脉，诊断为支气管哮喘重度急性发作期。支气管哮喘是气道的一种慢性变态反应性炎症性疾病，这种慢性炎症导致可逆性气流受限。肺功能检查中1秒率（FEV?/FVC％）＜70％或FEV?低于正常预计值的80％是判断气流受限的最重要指标，所以支气管哮喘诊断一般首选肺功能检查。但该患者处于支气管哮喘重度急性发作期，无法配合完成肺功能检查（B错），所以应首选的辅助检查为动脉血气分析，以判断酸碱、离子平衡和PaO?、PaCO?状态来帮助确定疾病的严重程度（C对）。胸部X线和心电图一般不作为首选（AD错）。
[知识速记]血气分析确定哮喘严重程度
[解题技巧]本题难度中等；认真读题获取关键词：支气管哮喘30年；支气管哮喘的诊断策略。
[考点预测]引起支气管哮喘的6种细胞：嗜酸性粒细胞，肥大细胞，T细胞，中性粒细胞，平滑肌细胞、气道上皮细胞
21.[答案]D
[难度系数]
[大纲考点]支气管哮喘的治疗
[考点还原]（P35）（3）重度至危重度：持续雾化吸入SABA（C对），联合雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液以及静脉茶碱类药物。吸氧（A对）。尽早静脉应用激素（B对），待病情得到控制和缓解后改为口服给药。注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡。
[答案精解]重度至危重度哮喘患者应立即鼻导管吸氧（A对）、静脉滴注糖皮质激素（B对）、持续雾化吸入β?受体激动剂（C对），使用氨茶碱和抗胆碱药物等。同时注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡。重度哮喘发作时因张口呼吸、出汗、进食少等原因引起脱水，应及时进行静脉补充液体，以纠正脱水，此外还可以避免痰液粘稠导致气道阻塞。每天的补液量一般为ml～ml，应遵循补液的一般原则，即先快后慢、先盐后糖、见尿补钾（二版八年制内科学P61）（D错，为本题正确答案）。
[知识速记]重度哮喘发作时因张口呼吸、出汗、进食少等原因引起脱水，应及时进行静脉补充液体，而不是控制入量
[解题技巧]本题难度中等；认真读题获取关键词：不恰当；认真读题。
[考点预测]特异性β：美托洛尔、阿替洛尔记忆：美阿姨
22.[答案]C
[难度系数]★★
[大纲考点]支气管哮喘的分期和分级、治疗
[考点还原]（P35）（3）重度至危重度：持续雾化吸入SABA，联合雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液以及静脉茶碱类药物。吸氧。尽早静脉应用激素，待病情得到控制和缓解后改为口服给药。注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡…通过上述治疗无效，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化者，应及时给予机械通气治疗，其指征主要包括呼吸肌疲劳、PaCO?≥45mmHg、意识改变（需进行有创机械通气）（C对）。
[答案精解]重度至危重度哮喘患者经治疗病情不能缓解，出现意识改变，应进行有创机械通气（C对），此时面罩吸氧（A错）对于纠正缺氧的效果不大。肾上腺素（B错）为强心剂，一般用于心脏骤停和过敏性休克的抢救，不作为重症哮喘病人的主要治疗措施。呼吸兴奋剂（P）（D错）主要适用于中枢抑制为主、通气不足引起的呼吸衰竭，其使用时必须保持气道通畅，否则会触发呼吸肌疲劳，加重CO?潴留和组织缺氧，重症哮喘发作时不宜使用。
[知识速记]重度至危重度哮喘患者经治疗病情不能缓解，出现意识改变，应进行有创机械通气；机械通气可以理解为最后杀手锏
[解题技巧]本题难度较低；认真读题获取关键词：意识改变；治疗策略。
[考点预测]高危患者包括：（1）曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史；（2）在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊；（3）正在使用或最近刚刚停用口服激素；（4）目前未使用吸入激素；（5）过分依赖速效β2-受体激动剂（6）有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；（6）有对哮喘治疗计划不依从的历史。
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