吗啡是临床常用的毒麻药品，主要用于镇痛治疗。吗啡具有易成瘾性，且有抑制呼吸的作用，临床应用管理甚严，因此医生在应用时往往心存忌惮。吗啡是“毒药”也是“救命药”，当面对危重患者感觉手足无措时，吗啡总能带来惊喜，帮我们赢得抢救时间。
作者：医院
实际上，吗啡不但镇痛作用极佳，对于治疗心血管急危重症也有很好的疗效。据统计，发达国家的吗啡消耗量（每百万人约定日剂量）为发展中国家的27倍，是我国的91倍。
说明书上是怎么写的？
评价一个药物，先来看看说明书上是怎么写的。用药参考上最新版的盐酸吗啡注射液说明书指出：吗啡适用于心肌梗死而血压尚正常者，应用本品可使患者镇静，并减轻心脏负担；应用于心源性哮喘可使肺水肿症状暂时有所缓解；呼吸抑制已显示紫绀、颅内压增高和颅脑损伤、支气管哮喘、肺源性心脏病代偿失调、甲状腺功能减退、皮质功能不全、前列腺肥大、排尿困难及严重肝功能不全、休克尚未纠正控制前、炎性肠梗等患者禁用。
用药途径包括皮下注射、静脉注射、注入硬膜外间隙和注入蛛网膜下腔（没有提到肌肉注射），成人常用量为皮下注射一次5～15mg，一日15～40mg；极量：一次20mg，—日60mg；静脉注射常用量5～10mg，不得超过1mg/kg。
不良反应包括耐药性（连用3～5天），成瘾性（1周以上），消化道症状（恶心、呕吐、便秘、胆绞痛等），呼吸抑制，神经系统症状（嗜睡、眩晕），偶见过敏反应。
吗啡中毒时可出现昏迷，呼吸深度抑制，瞳孔极度缩小，血压下降，发绀，尿少，体温下降；可能由于严重缺氧致休克、循环衰竭而导致死亡。
由于吗啡的耐受性和成瘾性，有呼吸抑制的作用，中毒会导致严重后果，因此说明书特别提示要慎用。
（注：仅节选部分内容，详细信息请仔细阅读说明书）
应用于急性心肌梗死的治疗
在急性心肌梗死早期，临床上经常给予吗啡治疗。吗啡不但能够改善患者临床症状，还具有心肌保护的作用，作用机制主要包括以下几个方面：
1.扩张冠状动脉，改善冠脉循环：吗啡可升高舒血管作用物质降钙素基因相关肽（CGRP）的浓度，同时降低缩血管物质内皮素-1（ET-1）的浓度，使冠脉扩张；
2.抑制交感神经活性：吗啡具有镇痛、中枢镇静作用，可抑制交感神经活性、扩张动静脉以减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧；
3.激活蛋白酶C：吗啡可激活心肌细胞阿片受体，从而与G蛋白偶联，促使细胞内三磷酸肌醇生成，引起细胞内Ca2+浓度升高，激活蛋白酶C促使ATP依赖的钾通道等效应蛋白磷酸化，发挥心肌保护效应；
4.增加NEP酶含量：吗啡可增加NEP酶含量，分解ET-1，降低并降低I-CAM-1和L-slectin表达，抑制内皮和中性粒细胞活性；
另外，有研究发现吗啡治疗组CK-MB峰值较低，可能具有减小梗死范围的作用。
《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（）》指出，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，静脉注射吗啡3mg，必要时间隔5min重复一次，总量不宜超过15mg。但需要注意的是，吗啡可引起低血压和呼吸抑制，并降低P2Y12受体拮抗剂的抗血小板作用。
应用于急性左心衰的治疗
吗啡用于治疗急性左心衰已经有十分悠久的历史，被公认为疗效显著的药物。静脉注射吗啡主要用于治疗急性左心衰导致急性肺水肿而引起的呼吸困难，疗效显著。其作用机制包括三个方面：
1.抑制交感神经活性：吗啡通过抑制患者的交感神经活性，促进内源性组胺，反射性地降低外周血管阻力。不但能够扩张容量血管，还可以扩张小动脉，从而同时降低心脏的前负荷和后负荷；
2.镇静作用：吗啡具有良好的镇静、抗焦虑及止痛作用，有利于消除患者的焦虑恐惧情绪，因而可降低心肌耗氧量；
3.减慢呼吸：吗啡降低呼吸中枢对CO2的敏感性．使急促浅表的呼吸得以缓解，呼吸变慢变深，有利于改善肺通气。
有研究探讨了不同剂量吗啡治疗老年急性左心衰的效果，结果发现吗啡治疗剂量在6～7mg时有效率最高，但随着剂量的增加，患者预后指标不佳。而应用吗啡2～3mg时，药物有效率较高的同时，对于老年心衰患者不良预后影响最小。因此，老年急性左心衰患者使用吗啡的推荐用量为2～3mg，既能迅速纠正缺氧、改善症状，同时也最大限度地避免出现呼吸抑制，降低不良预后发生率。
此外，吗啡还可应用于主动脉夹层患者的镇痛治疗，急性肺栓塞患者的镇痛治疗，还具有一定降低肺动脉压力，改善心衰的作用。
吗啡的不良反应及应对措施
有研究指出，与白种人相比，国人静注吗啡后血药浓度较低，清除率较高，呼吸抑制程度和降低血压效应较强，消化道不良反应发生率和程度较高。
吗啡用量较大可能导致中毒反应，抢救措施主要为人工通气的同时给予纳洛酮拮抗吗啡作用。
临床上最常见的不良反应就是恶心、呕吐。临床应用发现在静脉推注吗啡5mg后一般5分钟左右，部分患者会出现恶心、呕吐的反应。在静脉推注剂量减少为2mg后，仍有恶心、呕吐发生，可能与药物质量、个人体质和推注速度有关。临床观察皮下注射吗啡5mg，部分患者感觉恶心，但一般没有呕吐发生。
呼吸抑制是临床医生最关心的问题之一。已经出现明显呼吸衰竭的时候，当然不会应用吗啡，但可能应用吗啡时是否出现呼吸抑制则需要医生的判断。呼吸抑制很难仅仅依靠患者的表现进行判断，需要依据患者的既往史、现病史、临床诊断、辅助检查等对患者的整个病情进行综合评估。
判断心血管疾病患者是否有呼吸抑制，应主要评估患者有无产生呼吸抑制的原因和诱因，如基础肺病、治疗药物等，呼吸频率和深度亦可以作为参考条件。比如患者出现了呼吸浅表、呼吸频率减慢、血氧饱和度下降等情况，就提示患者可能处在呼吸抑制状态，需要立即采取改善通气的措施，如气管插管等。
需要特别提示缺乏经验的年轻医生，吗啡应该在急性左心衰竭的早期使用，特别是突发急性肺水肿的情况下使用，应用前应确保血压正常，呼吸有力。晚期心衰患者常已经进入休克状态或休克前期，此时应禁用吗啡。老年患者应用药物时，千万要注意观察血压、心率、血氧、呼吸等情况，用药剂量的选择应慎之又慎。
应用吗啡的注意事项
虽然吗啡是非常好的治疗心血管疾病的药物，但是鉴于吗啡的药理性质，并不是所有患者都可以用该药，必须严格选择患者，如果使用不当则有可能发生极其严重的后果。并且由于患者家属对于毒麻药品常异常敏感，如不严格掌握应用指征，可能会引起纠纷。
1.用药前需要严格审查禁忌证
吗啡应用的禁忌证已在前文概述。在实际临床工作中，患者可能患有多种慢性病，各个脏器功能情况复杂。因此，用药前医生要综合评估患者有无使用吗啡的禁忌证，即使患有非禁忌证疾病，也应评估用药风险。
2.高龄患者用药应谨慎
高龄患者往往基础疾病较多，脏器功能不佳，对于药物耐受力下降，因此在应用吗啡时应加倍小心。用药过程中需要密切监测生命体征，出现呼吸抑制尽早进行机械通气辅助呼吸。
2.联合机械通气辅助呼吸更安全
机械通气是心衰治疗的重要手段，而吗啡可以作为机械通气治疗中的镇静剂，也是治疗急性左心衰的主要药物，两者联合应用不但能有效缓解心衰症状，防止呼吸抑制，还能改善人机配合。
吗啡是“毒药”，也是“救命药”，当面对危重患者感觉手足无措时，吗啡总能带来惊喜，帮我们赢得抢救时间。在住院医期间，吗啡成为了笔者的一个好伙伴，除了恶心、呕吐，没有遇到过其他不良反应，即使应用于有基础肺病的患者，小剂量也没有带来明显的呼吸抑制，反而能够迅速缓解患者症状，为挽救生命奠定基础。在工作若干年后，如今在应用吗啡时也变得缩手缩脚，担心更多的不是疗效而是医疗风险。
参考文献：
1.中华医学会心血管病学分会,等.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志.,43(05):-.
2.王丽欣.吗啡的临床应用[J].中外健康文摘.,6(21):-.
3.王东文,施永初.吗啡的临床应用进展[J].药学实践杂志.,18(6):-.
4.冯庚.关于左心衰时吗啡的应用[J].中国全科医学.,21:-.
5.谭建新,关永东.吗啡在急性左心衰院前急救中的安全性[J].南华大学学报.,36(5):-.
6.梁息宁,杨永曜,蒋清安.不同剂量吗啡对老年急性左心衰患者疗效及预后分析[J].中国医药导刊.,12(11):-.
7.吴红栋,艾河辉,石理等.吗啡对急性心肌梗死的保护作用[J].海南医学.,18(7):14-15.
8.翟永民.78例急性心肌梗死患者早期应用吗啡的临床效果[J].中国中医药资讯.,02(35):-.
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