患者张××，男，28岁，主因突发喘憋24小时入院。患者24小时前装修居室时，突感鼻痒流涕，继后胸闷，憋气，自行吸入气喘气雾剂（异丙基肾上腺素）2喷，因症状不缓解，病人呼吸困难，烦燥不安，伴大汗，医院抢救。
患者既往体健，偶有不明原因的喘憋发作16年，数小时可自行缓解，或喷用气喘气雾剂有效，故未引起重视，不吸烟，青链霉素过敏，其母亲有“咳喘病”病史。
查体：T36.2℃，P次/分，R35次/分，BP/70mmHg，神情焦虑，端坐位，呼吸急促，张口呼吸，大汗淋漓，皮肤无黄染及皮疹，唇指轻度紫绀，气管居中，三凹征明显，心率次/分，律齐，各瓣膜无病理性杂音，双肺满布高调呼气性哮鸣音，腹软，肝脾未及，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。
辅助检查：血常规WBC7.6G/L，N52%，L44%，E4%，Hbg/L。尿十项：正常.胸透：双肺透光度增加，肺纹理略粗重。心电图：窦性状心动过速
问题：
一、诊断
二、诊断依据
三、鉴别诊断
四、辅助检查
五、治疗预后
答案：
一、诊断
1.支气管哮喘
2.分度：重度发作
二、诊断依据
1.特应性体质，有过敏史；2.诱因明确；3.间歇性发作；4.可自行或吸入β2受体激动剂缓解；5.青少年发病；6.嗜酸性粒细胞增多；7.症状持续24小时以上，病情危重
三、鉴别诊断
1.心源性哮喘；2.自发性气胸；3.急慢性支气管炎；4.大气道阻塞性疾病
四、辅助检查
1.血气分析；2.胸片；3.血IgE；4.血电解质测定；5.呼吸功能检查，包括支气管舒张试验（病人情况许可时）；6.皮肤敏感试验
五、治疗预后
1.避开过敏原
2.控制急性发作
（1）拟肾上腺素药物皮下注射
（2）充分补液～ml/日
（3）茶碱类药物静注
（4）肾上腺皮质激素静脉输注
（5）注意纠正电解质紊乱
（6）氧疗
3.缓解期治疗
（1）避开过敏源
（2）糖皮质激素长期吸入治疗
解析（综合，不分小题）
患者是因“突发喘憋24小时”就诊，且就诊前有过敏样反应（装修材料可能为过敏原，鼻痒流涕为过敏反应），喘憋可因平喘药物治疗而缓解或自行缓解；亦有喘憋发作病史和过敏史，以及类似家族遗传病史。这些都符合支气管哮喘的特征。查体发现呼吸频率增快，心率增快，因后续检查无心脏疾病提示（律齐，各瓣膜无病理性杂音，双下肢无浮肿），推测心率增快可能是因呼吸频率增快继发引起。患者唇指轻度紫绀，提示可能有缺氧表现；端坐位，呼吸急促，张口呼吸，三凹征明显，双肺满布高调呼气性哮鸣音，提示患者有呼吸困难，且以呼气性呼吸困难为主（吸气性呼吸困难也有，且为代偿缺氧，患者用力吸气，故三凹征明显）；胸片双肺透光度增加也提示肺呈过度通气状态。肺纹理略重因气道重构增厚，以及炎性反应引起。嗜酸性粒细胞增多也符合哮喘的发病机制。
根据就诊情况来看，患者处于急性发作期，根据急性发作期的分级判定来看，因患者出现端坐呼吸、大汗淋漓、三凹征、双肺满布高调呼气性哮鸣音、心率次/分等情况，判定为重度。
鉴别诊断：1.心源性哮喘：因都有突发性气急，但心源性哮喘多有心脏病的病史和体征。2.自发性气胸：亦可出现突发性气急，但多有突然用力等诱因，且有典型的X线表现。3.急慢性支气管炎：可有肺纹理增粗，急性发作期可有广泛的哮鸣音，但应有咳痰喘等典型的临床症状和病史支持。4.大气道阻塞性疾病：可有呼气性呼吸困难的症状，但是不可自行缓解。
辅助检查：血气分析、血电解质测定均可帮助判断病人目前气道阻塞的严重程度；胸片呈过度通气状态，有助于诊断和对心脏疾病的鉴别诊断；血IgE和皮肤敏感试验有助于确定患者是否处于致敏状态且排除致敏原；呼吸功能检查，包括支气管舒张试验（病人情况许可时）可以测定气道的可逆性病变和判断病情严重程度。（激发试验应在非发作期使用）
治疗首要是要先避免接触过敏原！治疗分发作期和缓解期，发作期参照重度标准，且要平衡电解质紊乱，慢性参考长期治疗方案。
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