临床诊断学学习笔记
参考教材：《临床诊断学》第二版主编：曹克将
第一章：临床常见症状，呼吸系统
呼吸困难（dyspnea）
一、名词解释
1、三凹征:是指严重吸气性呼吸困难时出现的胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙的明显凹陷的体征。
2、心源性哮喘:是指急性左心衰时，出现夜间阵发性呼吸困难，表现为睡眠中突感胸闷气急，咳粉红色泡沫痰，重者可有端坐呼吸、面色发绀、出汗、哮鸣音及肺底湿啰音,心率加快，可有奔马律。
2、呼吸困难：是指病人主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸运动用力。严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动,并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。
二、病因
肺源性呼吸困难、神经精神性呼吸困难、中毒性呼吸困难、血源性呼吸困难、血液病
三、发生机制
（一）、肺源性呼吸困难
1、吸气性呼吸困难（吸气费力）：可见三凹征，可伴有干咳及高调吸气性喉鸣，见于喉部、气管、大支气管得狭窄与阻塞
2、呼气性呼吸困难（呼气费力，呼气缓慢）：常有呼气期哮鸣音，主要是肺泡弹性减弱或小支气管的痉挛或炎症所致，见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、弥漫性泛细支气管炎
3、混合性呼吸困难（均费力、呼吸频率增快、深度变浅）：肺或胸膜腔病变导致呼吸面积减少导致换气障碍，见于重症肺炎、大面积肺栓塞、弥漫性肺间质疾病等
白衣说：吸气性呼吸困难见于大气管内，前后气管大小不变，阻塞机制类似于漏斗。呼气性呼吸困难，见于小支气管，吸气时肺泡张开，呼气肺泡闭合故呼吸困难明显。混合性为肺实质的病变，因为肺实质损伤所以呼吸均费力，深度变浅，代偿性的呼吸加快。
（二）、心源性呼吸困难
1、左心衰
→特点：
·有高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等基础病因
·混合性呼吸困难，病情重的时候被迫半坐位或端坐呼吸
·两肺肺底部或全肺出现湿啰音
·应用强心剂、利尿剂和血管扩张剂后好转
→症状：
·可出现夜间阵发性呼吸困难，表现为夜间睡眠中突感胸闷气急、被迫坐起、惊恐不安
·轻者可逐渐减轻、消失，重者可见端坐呼吸、面色发绀、大汗、咳浆液性粉红色泡沫痰、哮鸣音、两肺底较多湿啰音、心率加快、奔马律
→机制：
·肺淤血,使气体弥散功能降低
·肺泡张力增高，刺激牵张感受器兴奋呼吸中枢
·肺泡弹性减退，肺活量减少
·肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激
2、右心衰
→原因：
·体循环淤血
→机制：
·右心房和上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射性地兴奋呼吸中枢
·血氧含量减少,乳酸、丙酮酸等代谢产物增加.刺激呼吸中枢
·淤血性肝肿大、腹腔积液和胸腔积液，使呼吸运动受限，肺气体交换面积减少。临床上主要见于慢性肺源性心脏病、某些先天性心胜病或由左心衰发展而来。心包积液导致呼吸困难的机制：
大量心包渗液导致心脏压塞或心包纤维性增厚、钙化、缩窄，使心脏舒张受限，引起体循环静脉淤血导致
（三）中毒性呼吸困难
1、代谢性酸中毒：
机制：酸性代谢产物增多-刺激颈动脉窦、主动脉化学感受器、直接刺激呼吸中枢
特点：
·有基础病因:尿毒症、糖尿病酮症
·深长而规则的呼吸，伴有鼾音（kussmaul呼吸）
2、药物中毒：
吗啡类、巴比妥类中枢抑制药和有机磷杀虫药中毒，抑制呼吸中枢
有药物中毒史
呼吸缓慢、变浅呼吸节律异常的改变，如潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）或间停呼吸（Biot呼吸）
3、化学毒物中毒：
一氧化碳中毒、亚硝酸盐中毒、苯胺类中毒、氰化物中毒
（四）神经精神性呼吸中毒
1、神经性呼吸困难：颅内压或者血供减少刺激，呼吸慢而深，常有呼吸节律的改变，如双吸气（抽泣样呼吸）、呼吸遏制（呼吸突然停止）
2、精神性呼吸困难：呼吸快而浅，叹息样呼吸或手足搐搦
机制：过度通气，呼吸性碱中毒
见于焦虑症、癔症病人
（五）血源性呼吸困难
呼吸浅、心率快
见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症
四、伴随症状
1、发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘，突发性重度呼吸困难见于急性喉水肿、气管异物、大面积肺栓塞、自发性气胸等
2、伴发热：多见肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎
3.伴一侧胸痛：见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺栓塞、自发性气胸、急性心肌梗死、支气管肺癌等。
4伴咳嗽、咳痰：见于慢性阻塞性肺疾病、肺炎、支气管扩张、肺脓肿等;伴大量泡沫痰可见于有机磷中毒;伴粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭。
5.伴意识障碍：见于脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒、休克型肺炎等。
五、名词百科
语音震颤增强：肺组织实性变或者肺部出现巨大空腔形成共鸣
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白衣静思
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