第二单元循环系统疾病
一、急性心力衰竭
概述
指各种心脏疾病导致心脏收缩和/或舒张功能异常，心室充盈和/或射血能力障碍，引起以组织血流灌注不足伴有体循环或肺循环淤血的临床综合征。
分类
（1）按照病理改变及发生功能障碍的部位：
①左心衰竭：指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭，以肺循环淤血为特征。
②右心衰竭：右心室收缩功能障碍发生的心力衰竭，以体循环淤血为特征。
③全心衰竭：左心衰竭后继发右心衰竭。
（2）按照心力衰竭的病因及发病缓急：
①急性心力衰竭：心功能在短时间内发生衰竭。临床上以左心衰常见，表现为急性肺水肿。
②慢性心力衰竭：绝大多数器质性心脏病的最终结局，病情进展缓慢，一般有代偿性心脏扩大。
（3）按照发生病理改变的心脏功能：
①收缩性心衰：临床上常见；②舒张性心衰。
病因
①急性心肌缺血；②感染性心内膜炎。
发病机制
心脏收缩功能突然发生严重障碍，或左室瓣膜急性反流，心排血量急剧减少，导致肺静脉回流障碍。
临床表现
①突发严重呼吸困难；②强迫坐位；③咳粉红色泡沫样痰；④听诊双肺布满湿啰音。
诊断
突发严重呼吸困难+咳粉红色泡沫样痰+双肺布满湿啰音。
分级
急性心肌梗死者心功能分级（Killip分级）
Ⅰ级：无心力衰竭的临床症状与体征；
Ⅱ级：肺部湿啰音范围＜50%；
Ⅲ级：肺部湿啰音范围＞50%；严重肺水肿。
Ⅳ级：心源性休克。
治疗
①一般治疗：取坐位、腿下垂，减少静脉回流；高流量吸氧。
②镇静：吗啡静脉注射镇静。同时扩张外周小血管。
③快速利尿：呋塞米静脉注射。
⑤扩张血管：硝普钠、硝酸甘油。
⑥洋地黄：毛花苷C静脉给药。
二、慢性心力衰竭
概述
是大多数心血管疾病的最主要死亡原因。
基本病因
原发性心肌损害
冠心病（最常见）、病毒性心肌炎、原发性扩张型心肌病、糖尿病心肌病等。
心脏负荷过重
①压力负荷（后负荷）过重：左、右心室收缩期阻力增加的疾病。高血压、主动脉瓣狭窄（左心室）；肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄（右心室）。②容量负荷（前负荷）过重：
二尖瓣关闭不全等心脏瓣膜关闭不全；室间隔缺损等先天性心血管病。
诱因
①感染：最主要、最常见诱因，尤其是肺部感染；②心律失常：常见心房颤动、快速性心律失常，以及严重的缓慢性心律失常；③血容量增加：快速、大量静脉输液；
④过度体力活动或情绪激动；
⑤治疗不当；
⑥原有心脏病变加重或并发其他疾病。
病理生理
①Frank－Starling机制：为心脏的主要代偿机制。（心脏前负荷增加，回心血量增加）。
②心肌肥厚：心脏后负荷增加时的主要代偿机制。
③神经－体液代偿机制：心排量不足时启动。
临床表现
左心衰竭
（1）症状：①劳力性呼吸困难（最早）；②夜间阵发性呼吸困难；③端坐呼吸；④急性肺水肿（心源性哮喘）；⑤体能下降、乏力疲倦、焦虑失眠、尿量减少等。（2）体征：①肺底部湿性啰音，严重可闻及散在哮鸣音；②肺动脉瓣区S2亢进、奔马律、交替脉等。
右心衰竭
（1）症状：表现为食欲不振、腹胀、上腹隐痛等，伴有夜尿增多、轻度气喘等。（2）体征：压陷性水肿（身体低垂处）、肝-颈静脉反流征阳性、肝大伴压痛、发绀等。
检查
①血浆脑钠肽（BNP）＞pg/ml，支持心衰的诊断。②超声心动图：最有价值的诊断方法。左心室射血分数（LVEF）≤40%为收缩性心力衰竭的诊断标准；舒张功能不全时，E/A比值降低。
诊断
①慢性左心衰竭：长期心脏病史+肺循环淤血症状+肺底湿啰音+奔马律。
②慢性右心衰竭：长期心脏病史+腹胀+体循环淤血体征。
③全心衰竭：呼吸困难减轻+心脏向两侧扩大。
鉴别诊断
心源性哮喘
支气管哮喘
病史
老年人，有心脏病史
青年人，有过敏史
症状
常夜间发生，坐起可缓解，严重时咳粉红色泡沫痰
冬春季易发，咳白色粘痰
体征
肺底湿啰音，奔马律
肺部广泛哮鸣音
X线
心脏大，以肺门为中心的蝶状或片状阴影
发作时两肺透亮度增加，呈过度通气状态
治疗
强心、利尿、扩血管
β2受体激动剂，糖皮质激素
心功能分级
NYHA分级：Ⅰ级：活动不受限制，日常活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛等。为心功能代偿期；Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但日常活动即出现症状；
Ⅲ级：体力活动明显受限，低于日常活动即出现症状；
Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时即有心力衰竭的症状，体力活动后显著加重。
心力衰竭分期
A期：前心力衰竭阶段：存在心衰高危因素，无心脏结构和功能异常，无症状。
B期：前临床心力衰竭阶段：有心脏结构改变，无症状。
C期：临床心力衰竭阶段：有心脏结构改变，有症状。
D期：难治性终末期心衰阶段：心源性恶病质。
治疗
①利尿剂（噻嗪类利尿剂；袢利尿剂；保钾利尿剂）；②洋地黄类药物（毛花苷C：心衰伴快速房颤）；
③ACEI，ARB；β受体阻滞剂（美托洛尔）；④血管扩张药物（硝普钠）。
洋地黄中毒：由低血钾、肾功能不全引起。
最重要的反应是出现心律失常，多表现为室早二联律。还可出现恶心、呕吐，视力模糊、黄视等。
处理：立即停药，对症处理。
舒张性心力衰竭的治疗：在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物。
三、心律失常
概述
心脏冲动起源异常、冲动传导异常导致心脏的频率、节律异常，称为心律失常。
分类
快速性心律失常
窦性：窦性心动过速、窦性心律不齐。
异位性：过早搏动（房性、房室交界性、室性）、心动过速（阵发性心动过速等）、扑动与颤动（房扑房颤、室扑室颤）。
综合性：预激综合征。
缓慢性心律失常
窦性：窦性心动过缓、窦性静止、窦性停搏。
异位性：逸搏与逸搏心律。
传导阻滞：房室传导阻滞、窦房阻滞、房内阻滞、室内阻滞。
综合性：病窦综合征。
发生机制
（1）冲动形成异常。
（2）冲动传导异常：折返是快速心率失常最常见的发生机制。
常用抗心律失常药物
（1）抗心律失常药：
Ⅰa类：奎尼丁、普鲁卡因胺等；Ⅰb类：美西律、苯妥英钠、利多卡因等；Ⅰc类：普罗帕酮等。
Ⅱ类：美托洛尔，阿替洛尔等。
Ⅲ类：胺碘酮、索他洛尔。
Ⅳ类：维拉帕米，地尔硫?。
（2）其他：异丙肾上腺素、腺苷、洋地黄。
四、快速性心律失常
概述
窦性心动过速、过早搏动（最常见）；心室颤动（最严重）。
1.过早搏动
病因
①生理因素：情绪激动、剧烈活动；②器质性心脏病：冠心病、心肌病；③药物过量或中毒：洋地黄。
临床表现
轻者可无症状或仅有心悸、心跳暂停感，重者有头晕甚至晕厥。
听诊早搏的S1增强，S2减弱或消失；桡动脉搏动减弱或消失。
心电图
房早：①P波提前出现；②P－R间期≥0.12s；③QRS波群形态正常；④代偿间歇不完全。
交界早：①提前出现的QRS波，形态同正常；②其前可无P波或逆行P波；③代偿间歇完全。
室早：①提前出现的宽大畸形QRS波，其前无相关P波；②QRS时限常≥0.12s；③T波与主波方向相反；④代偿间歇完全。
治疗
无症状者无需药物治疗；症状明显者可给予β受体阻滞剂等。
伴有器质性心脏病者，应治疗病因，去除诱因。可应用抗心律失常药物（心梗出现室早，选用利多卡因；心动过缓时出现室早给予阿托品，山莨菪碱）。
2.阵发性心动过速
（1）房性心动过速
病因
自律性房性心动过速：器质性心脏病、慢性肺部疾病。
折返性房性心动过速：器质性心脏病伴心房肥大、心肌梗死。
紊乱性房性心动过速：慢性阻塞性肺疾病、缺血性心脏病。
心电图诊断
自律性房性心动过速：①房率低于次/分；②P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联直立。
折返性房性心动过速：①房率-次/分；②P波形态与窦性不同。
紊乱性房性心动过速：①有3种或3种以上形态各异的P波。
（2）与房室交界区相关的折返性心动过速和室性心动过速
临床表现
阵发性室上速（房室结折返性心动过速）：突发突止。可有胸闷、心悸、焦虑、乏力、晕厥等。心律绝对规则。
室速：非持续性室速通常无症状，持续性室速常有心悸、胸闷、气促等，严重者可引起休克、阿-斯综合征，甚至猝死。
心电图
阵发性室上速（房室结折返性心动过速）：①心律-次/分，节律规则，起止突然；②逆行P波，QRS波一般形态正常。
室速：①连续3次或3次以上的早搏，心室率在～次/分；②QRS波群宽大畸形，时间≥0.12S；③心室夺获和室性融合波。
治疗
阵发性室上速（房室结折返性心动过速）：
①刺激迷走神经（首选）：压迫眼球、按压颈动脉、刺激会厌引起恶心；②静注腺苷，无效可改用维拉帕米；③射频消融术。
室早：
①无血流动力学障碍:胺碘酮、利多卡因、β受体阻滞剂。
②患者低血压、休克：直流电复律。
3.心房颤动
病因
阵发性房颤：情绪激动、手术后、运动或急性乙醇中毒时；持续性房颤：心脏瓣膜病（二尖瓣狭窄）、甲亢、冠心病、高血压性心脏病等。
孤立性房颤：见于无心脏病基础者。
临床表现
心悸、头晕、胸闷等。当心排血量减少≥25％，心室率≥次/分时，可发生心绞痛和心衰。
体征：第一心音强弱不等、心律绝对不规则、脉搏短绌。
心电图
①P波消失，代之以大小不等，形状不一、间隔不匀的f波，频率－次/分；②QRS波群形态一般正常；③R-R间距绝对不匀齐，心室律绝对不规则，心室率在－次/分之间。
治疗
①病因治疗：积极治疗原发病，消除诱因；
②急性房颤：控制心室率：静脉注射毛花苷C，将心室率控制在次/分以下，随后给予地高辛口服维持；药物或电复律。
③慢性房颤：口服胺碘酮或普罗帕酮；持续性房颤给予复律，复律无效，以控制心室率为主，首选地高辛，也可选用β阻剂。
④预防栓塞：华法林（INR维持在2.0-3.0）或肠溶阿司匹林。
⑤射频消融术。
五、缓慢性心律失常
房室传导阻滞
病因
①正常人或运动员，与迷走神经张力增高有关；②各种器质性心脏病，如冠心病急性心肌梗死；③药物作用；④传导系统或心肌退行性变。
临床表现
（1）一度房室传导阻滞：通常无症状。（2）二度房室传导阻滞：常有心悸与心搏脱漏感。（3）三度房室传导阻滞：常有疲倦、乏力、眩晕、晕厥等，可反复诱发心绞痛、心衰等，严重时可发生阿-斯综合征。听诊：心房、心室几乎同时收缩所致，响亮的第一心音称为“大炮音”。
心电图
一度房室传导阻滞：①P－R间期延长0.20s；②窦性P波之后均伴有QRS波群。
二度Ⅰ型房室传导阻滞（文氏阻滞）：P－R间期逐渐延长，直到QRS波群脱落。
二度Ⅱ型房室传导阻滞（莫氏Ⅱ型）：P－R间期恒定不变，部分P波后无QRS波群。
三度房室传导阻滞：①P波与QRS波群无关，心房跳心房，心室跳心室；②心房率＞心室率；③QRS波群正常或宽大畸形。
治疗
一度与二度Ⅰ型房室传导阻滞：无需特殊治疗，禁用减慢房室传导药物。
二度Ⅱ型与三度房室传导阻滞：①提高心室率：阿托品，每2～6小时1次；异丙肾上腺素，每4小时1次；②糖皮质激素：氢化可的松或地塞米松静脉滴注；③高钾血症或酸中毒所致者可予5%碳酸氢钠；④临时性或永久性心脏起搏治疗。
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