太阳阳明并病的治法

第48条二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人燥烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻？以脉涩故知也。“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒”，首先出现一个概念，并病，“一经的证候未罢，而他经的证候出现就是并病”。然后讲太阳阳明并病的缘起，“太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明”这段话在条会再次出现，意思是太阳病初得，本应当发其汗，但种种原因吧，或者是医生开的剂量小，或者是患者服药不如法，反正是汗没有出透，所以转成阳明病。“续自微汗出，不恶寒”就是转属阳明的具体表现，原先可能是恶寒无汗，现在是连续不断的微微出汗，并且不恶寒。续自微汗出是因为阳明内热太盛，迫使津液外泄，但是比条的“反汗出濈濈然者”要轻一些。不恶寒说明外邪入里了，阳明证已经形成。但是太阳表证仍在，所以不是条描述的阳明病，而是太阳阳明的二阳并病。“若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆”，康平本中为小字注解，因为上面讲了转属阳明，就应该按照阳明病的诊治规范来用药了，但是如果太阳证不罢，比如还有脉浮，头项强痛的证状，虽然是二阳并病，只要是还有表证，即使里证已经形成，也不能用下法，下之为逆，这里与44条就前后呼应了，“太阳病，外证未解不可下，下之为逆”，用了下法就会传变，乃至成坏病。“如此可小发汗，设面色缘缘正赤者，阳气怫郁”。现在阳明里热炽盛，不能用热药大发其汗，免伤津液，所以仲师说可“小发汗”。前面说了是“汗先出不彻”，后续再发汗就不能大汗，要照顾到阳明，不然会津伤热盛。在如何小发汗的问题上，历代注家没有统一的意见，但都是从小发汗的方子出发，以麻黄桂枝各半汤或桂枝二麻黄一汤为主，窃以为，已经出现“续自微汗出，不恶寒”的阳明证，如何能用无汗恶寒的麻黄汤？太阳病，已发汗不解，仲师一般用桂枝汤，以免伤津液，如果用桂枝加葛根汤，把津液补一补，只要不温覆，少啜粥，就可以达到小发汗的目的，还不伤津液，不会对阳明造成伤害。“设面色缘缘正赤者”，如果出现面红耳赤的，这是阳气怫郁在阳明经。“在表，当解之熏之”，康平本中为小字旁注，这是对缘缘面赤的认识，缘缘面赤是阳气怫郁在表，并非里实证，不能用下法，应该用解表的方法，如桂枝加葛根汤，或用熏蒸的方法来透邪出表。“若发汗不彻，不足言，阳气怫郁”，康平本为小字注解，这是对“发汗不彻”的备注，发汗不彻不一定就会转属阳明，造成二阳并病，也可能始终阳气怫郁在表。“不得越”，这是正文，完整版应该是“设面色缘缘正赤者，阳气怫郁不得越”，中间被注文分割开了。“当汗不汗，其人燥烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得”，康平本中为小字注解，本应当发汗的病却不发汗，郁而化热，出现烦躁，这之后的症状就特别象大青龙汤证了，“不知痛处，乍在腹中，乍在四肢”，不知道哪疼，哪哪都不舒服，一会儿在腹中，一会儿在四肢。为什么会出现这些证候？太阳为寒水，当汗不汗，太阳不开，不能气化作汗，到了体表的汗液就会以水气的形式停留下来，入肠则下利，入胃则呕逆。在本条则是以水湿的形式到处流溢，足太阴脾主大腹，亦主四肢，所以水湿时而流注腹部，时而流注四肢，患者自己也不知道到底哪疼，一会儿在腹部，一会儿在四肢，“按之不可得”是为了与阳明里实证作鉴别，如果是阳明病的烦躁，肯定会有燥屎内结，如果没有，就是太阳病的大青龙汤证。“其人短气但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈”。邪气外束导致肺气不能肃降，故见短气，但坐就是只是坐着，不能平卧的意思，很形象的描述出一个心源性哮喘患者的病态。这是因为汗出不彻底造成的，还是要发汗而解，根据病情的轻重选取大青龙汤或葛根汤，一汗而愈。“何以知汗出不彻？以脉涩故知也”，在康平本中这也是小字注解，《素问·脉要精微论》：“诸过者切之，涩者，阳气有余，为身热无汗”。脉涩是阳气雍滞于营血中的表现，阳气没有随汗透发出去，所以这里的涩不是后世医家认为的阴血虚，就是认为汗出不彻造成的阳气郁滞，所以才需要更发汗。本条文主要讲述了太阳病初得病之时，发汗不彻造成的三种转归，一、二阳并病。二、转属阳明。三、仍在太阳。在临证时，需要脉证合参，辨证论治。附程杏轩医案一则：“许妪冬月病伤寒，寒热头痛，医投疏表和解不应，渐致昏谵口渴，更进芩连清之亦不应。便秘经旬，用大黄亦不下。予初望其面赤烦躁，意属阳证，及切脉细涩，又疑阳证阴脉，思维未决，因问其汗自病起，至今未出，扪之肤而枯，予曰是矣。且不立方，姑先与药一剂，有验再商。幸彼农家不谙药性，与药即服。次日往视，面红稍退，烦躁略平，肤腠微润。予曰生矣。疏方付之，乃大青龙汤也。又服一剂，更见起色，转为调理而安。渠族人佩之兄与予善，亦知医理。问曰∶君治此病，殆有神助，不然如斯重候，何药之奇效之速也。予曰仲圣云，太阳病不罢，面色缘缘正赤者，此阳气怫郁在表，其人躁烦不知痛处，但坐以汗出不彻，更发汗则愈。何以知之?脉涩故也。子能参悟此篇，自知此病之治法矣”。

第49条脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。

课前思考：本条仲师没有处方，如果我们遇到这个患者，以何方治之？

一得斋主

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