对急诊、ICU、呼吸科中大多数危重患者而言，呼吸机的使用是必不可少的，而长时间的呼吸机使用会带来严重并发症，一次失败的拔管可使患者得呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia，VAP）的机率增加8倍，死亡风险增加6~12倍[1]，因此机械通气的撤离是呼吸机应用成败的关键，把握合适的撤机时机意义重大。
那么关于呼吸机的撤离，流程应该是怎样的呢？
第1步：撤机前筛查导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机筛查，主要包括4项内容：
（1）导致呼吸衰竭的基础病因已好转；
（2）合适的氧合状态：氧合指数＞~；PEEP≤5~8cmH2O；FiO2≤0.4~0.5；pH大于7.25；COPD患者：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，FiO2＜0.35；
（3）血流动力学稳定：即没有活动性心肌缺血，无临床低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5~10ug/Kg/min）；
（4）有自主呼吸；
临床上对撤机参数的选用和撤机时机的判断存在较大的「随意性」,尚未有类似于「指南」等的统一意见，目前临床常用的撤机参数主要包括以下3个方面内容，符合以上10项中的8项可作为撤机条件的判定标准[2]。
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但在临床中我们也认识到，符合筛查标准的患者不一定能够成功撤机，对于某些指标的分析切不可教条和生搬硬套，因此需要对患者自主呼吸能力作出进一步判断。
年美国ATA/ACCP指南推荐[3]，对机械通气超过24小时的急性住院患者建议初始自主呼吸试验（spontaneousbreathingtrial，SBT）增加吸气压（5~8cmH2O），而不是应用T管或CPAP，对于已经通过SBT但存在拔管高风险的人群，应用预防性无创通气有助于减少ICU住院时间，并且在短期及长期死亡率方面优于未预防性无创通气者。
其中的高危因素包括：高龄、存在高碳酸血症、COPD、CHF等其他严重合并症，SBT期间出现喘息。针对这部分患者，建议在具备拔管条件和存在拔管后喘鸣高风险患者执行气囊漏气试验(cuffleaktest，CLT)，对于CLT失败但同时准备拔管的患者，建议拔管前至少4小时给予全身激素药物，不需要重复性执行CLT试验。
Rapid-Shallow-BreathingIndex（RSBI，浅快呼吸指数）最早由国外学者在年提出，反映了呼吸衰竭和撤机失败时常见的呼吸浅快现象。
公式计算：浅快呼吸指数=呼吸频率（次/分钟)/潮气量（升）
RSBI增高是典型的呼吸肌疲劳患者的表现，其呼吸功减小，进而呼吸频率增加。数值大于～代表患者不能耐受SBT。由于RSBI容易测定，无需患者配合，连续测定可动态评价呼吸功能变化，故临床实际应用价值较大。
P0.1是指在功能残气位关闭气道并测定吸气启动后0.1s时的气道内压力值，由于P0.1不受呼吸系统阻力、顺应性、气体黏滞度和肺牵张反射的影响，准确性较高。P0.1反映呼吸中枢兴奋性及呼吸动力强弱，P0.1＜3.8cmH2O可作为成功撤机的标准，不同研究数据有所出入，当P0.1＞6cmH2O容易发生撤机失败。
SBT成功的客观指标：动脉血气指标；FiO2＜0.40%，SPO2≥0.85~0.90%；PaO2≥50~60mmHg；pH≥7.32；PaCO2增加≤10mmHg；血流动力学指标稳定（HR＜~次/分且HR改变＜20%，收缩压~mmHg并＞90mmHg、血压改变20%，不需用血管活性药物；呼吸（RR30~35次/分，呼吸频率≤50%）。
SBT失败的主观临床评估指标：精神状态的改变（例如：嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑）；汗出；呼吸做功增加。
SBT失败后推荐使用A/C或PSV模式，参数设置要减少呼吸负荷，包括呼吸机触发敏感度，当发生auto-PEEP时加用适当水平的PEEP，提供相匹配的流量以及适当的呼吸周期以避免气体陷闭。并积极寻找失败原因：心肺负荷增加，通气驱动降低、神经肌肉能力下降、精神心理因素及代谢因素问题，建议24小时后才能进行下一次SBT。
常见撤机模式
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第2步：评价撤机是否成功撤离呼吸机后48h内出现下列2项或以上指标[4]认定为撤机失败并需要再次机械通气:
(1)PaCOmmHg;
(2)PaOmmHg;
(3)RR35次/min;
(4)心率次/min;
(5)极度疲劳;
(6)胸锁乳突肌过度运动;
(7)心力衰竭、心律失常和休克;
⑻昏迷加重。否则认定为撤机成功。
序贯通气在AECOPD中的应用肺部感染控制窗（PulmonaryInfectionControlWindow，PIC窗）是指当建立人工气道有效地引流痰液及合理地应用抗生素后，支气管-肺部感染可以较为迅速地在短期内得到控制的阶段，当出现PIC窗时，说明痰液引流问题已得到较好解决，严重呼吸衰竭得以纠正，但仍存在呼吸机疲劳和呼吸力学异常，出窗后继续有创通气可能招致VAP[5]。
以此阶段为切点，行有创与无创序贯机械通气在慢性阻塞性肺疾病治疗中取得较好疗效，荟萃分析[6]进一步显示以PIC窗为切点行序贯通气能降低慢阻肺患者的病死率、VAP患病率和有创通气时间。
肺部感染控制窗的判断标准：支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影；痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在II度以下，同时至少伴有下述指征中的1项：外周白细胞低于1万，或较前下降2千，体温较前下降并低于38℃。
4.小结程序化撤机在国内外已达成共识，我们在每一位患者开始上机的时候就要开始制定撤机计划，每天评估是否达到撤机条件，当达到合适撤机条件的时候应行SBT试验，若试验失败当积极寻找原因并予以纠正，最终达到平稳、安全的撤机目的。程序化的撤机并不是死板教条，需要医师将经验与客观数据相结合，相对于传统撤机而言，提高了撤机的成功率。
程序化撤机流程
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参考文献
[1]EpsteinSK,CiubotaruRL,WongJB.Effectoffailedextubationontheout北京哪家白癜风专科医院好得白癜风有什么症状
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