重点内容：心脏没劲——心衰
心脏乱跳——心律失常
心脏引起小动脉病变——高血压、周围血管疾病大动脉病变——冠心病
全身血管病变——休克
心脏的门有问题——心脏瓣膜病、心内膜炎心脏的肌肉病变——扩张性心肌病、肥厚性心肌病、病毒性心肌病
解剖基础知识：A—动脉，V—静
执考结站：心胲有——两房两室两壁四门
①腔通路V(上下腔V)静脉血→右房→三尖瓣→右室→肺动脉A（静脉血）→肺毛细血管→肺V(动脉血）→左房→二尖瓣→左室→主A→全身；
②肺循环：右室→肺A(静脉血）→肺组织毛细血管→肺V(动脉血）→左房：
③体循环：左室→主A→各级A→全身毛细血管→全身V→腔V(上下腔V)→右房；
④右心衰竭——腔静脉淤血（肝脾胃肠道淤血），长期最严重表现是肝硬化体征——颈静脉怒张、下肢水肿、肝颈静脉回流征阳性左心衰竭——肺淤血休征——呼吸囷难，如果是急性则会咳粉红色泡沫痰执考做题技巧：
循环系统题：看到呼吸困难——左心衰；肝颈静脉回流征阳性——右心衰；两个都有就全心衰;
1.心力衰竭(4分）
1、病因：
执考记忆口诀：前夫（前负荷），后夫（后负荷），不给力（心肌收缩力减弱）
（1）心肌收缩力减弱：最重要,见于冠心病、心梗；
（2）后负荷（压力负荷）增加/阻力压力大：左心室后负荷增加--主动脉瓣狭窄、高血压（体循环高压)、右心室后负荷增加——肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄；
执考记忆口诀：后夫（后负荷）提（高血压）刀宰（狭窄）肥（肺动脉高压）羊
（3）前负荷（容量负荷）增加/血多了：1）左、右心室前负荷增加：伴有全身血容量增多疾病如甲亢、慢性贫血、孕妇等
2）心脏瓣膜关闭不全：二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全（最常见）；
3）先心病：房室间隔缺损，动脉导管未闭，动静脉瘘等。
执考记忆口诀：关（关闭不全）心（先心病）前夫（前负荷）评（贫血）价（甲亢）；
执考记忆总结：
主动脉瓣狭窄——左心后负荷增加
主动脉瓣关闭不全——左心前负荷增加肺动脉瓣关闭不全——右心前负荷增加
肺动脉瓣狭窄——右心后负荷增加
2、诱因：呼吸感染最常见、心律失常——房颤；
3、分类：急性心衰——急性左心衰慢性心衰——慢性左心衰、慢性右心衰
4、临床表现：急性心衰见后面，重点是慢性心衰：①慢性左心衰：呼吸困难。肺淤血+心排量降低——题眼a.左室、左房大，二尖瓣相对关闭不全，肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖区出现舒张期奔马律。b.咳白色浆液痰——慢性左心衰；咳粉红色泡沫痰——肺静脉淤血、压力升高——急性左心袞。
c.最早最常见表现劳力性呼吸困难：最典型表现是夜间阵发性呼吸困难（夜间喘憋）：最严重表现是端坐呼吸（与支气管哮喘鉴别）；最典型/最有意义体征：奔马律：听诊：双肺底中小水泡音/湿啰音肺静脉淤血；左心衰呼困最严重的形式：急性肺水肿。
d.左心袞可摸到：交替脉。
②慢性右心衰：肝脾胃肠道淤血。
a.右室、右房大，三尖瓣相对性关闭不全，胸骨左緣第4、5肋间出现收缩期杂音。
b.三大表现：颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性（最特异），下肢水肿。
c.消化道淤血症状——腹胀、食欲不振、恶心、呕吐；
d.右心袞出现奇脉（心包积液最常见、其次为慢性右心衰）
全心衰=左心衰的表现+右心衰的表现；二尖瓣狭窄最易导致全心衰；当左心衰呼吸困难症状减轻提示出现右心衰。
5、实验室检査：
①首选——UCG(超声心动图）；
②射血分数——EF≤40%,反映收缩期心衰。
——E/A＜1.2,反映舒张期心衰。
③血浆脑利钠肽BNP升高，提示心衰，也可用来鉴别支气管哮喘。
6、治疗：
①消除诱因，抗感染。
②慢性心衰治疗常用三驾马车：利尿剂（只有螺内酯）、ACEI/ARB、P-P且滞剂（只有比卡美），能降低心衰死亡率，改善预后；
1）利尿剂——首选，机制——是排Na排水，降低前负荷；常用于心衰伴有水肿病人；特别注意：电解质紊乱，尤其低钾低钠；副作用——电解质紊乱，高钾/低钾；急性心衰首选速尿；慢性的先消肿，然后以最小剂量长期维持使用，但不能单独使用，常用双氢克尿噻+螺内酯，休克时不能用；
2)β-阻滞剂：不是所有洛尔类均能治疗心衰，只有比（比索洛尔）卡（卡维地洛）美（美托洛尔）。机制:——抑制心肌收缩，减弱心肌收缩力，改善心肌的顺应性。
禁忌症：支气管哮喘，心动过缓，急性心衰。
适应症：心衰伴陈旧性心梗。
3）ACEI类（血管紧张素转换酶抑制剂）：（**普利）心衰最基本病理改变：心室重构=心腔扩大+心肌肥厚。机制——可逆转心肌肥厚、心室重构，能减轻蛋白尿，保护肾賍，改善预后，降低死亡率。
适应症：心衰伴有肾脏疾病、糖尿病等首选用药；禁忌症：两髙一低一窄，血钾＞5.5mmol/L，血肌酐＞μmol/L，低血压，双肾动脉狭窄；副作用：干咳，如干咳就换用ARB（**沙坦）；2-3周起效——故急性心衰不用；
③正性肌力药（增加心肌收缩力）：洋地黄口服用——地高辛（最常用）静脉用——毛花苷丙西地兰
一般剂量——抑制传导，减慢心率；大剂量——自律性升高，出现快速心率失常唯一适应症：心衰伴有房颤、房扑执考总结洋地黃适应症：
心衰+心腔扩大，心衰=房颤，二尖瓣=房颤。伴有快速心房颤动/扑动的收缩性心力衰竭——最佳指征；
洋地黄禁忌症：
①急性心梗24h内禁用，
②肥厚性梗阻心肌病，
③预激综合征，
④低钾，
⑤单纯二尖瓣狭窄。但是二尖瓣狭窄伴有房颤可用洋地黃。
执考记忆总结：洋地黃中毒：
心率怏病人用洋地黄后出现心率减慢甚至传导阻滯——说明发生洋地黄中毒——题眼！！！
洋地黃中毒最常见原因：低钾最早：厌fr等胃?道症软、贵视、绿视，
最常见：心淳失常——室早二联津，
最具特征性/最特异：可快可摱。快速房性心律失常和房室ft导阻滯。
心电图出现皇钧样改变：S-T下移呈鱼钩样.只能说明曾经用过洋地黄或药物起效，不代表中毒。
治疗：立即停药，血钾低补钾，不低给苯妥英钓（首选）或利多卡因。洋地黄中毒引起怏速心律失常（含室性〉——首选笨妥英钠，次选利多卡因;
注意：全书除洋地黄中毒出现室性心率失常首选笨妥英钠，其他室性心率失常都选利多卡因。洋地黄中毒引起缓忮心律失常（加速性自主律)——用阿托品或异丙肾：绝对禁用电复律——因为易诱发室颤。
急性左心衰：
1、病因：冠心病
2、临床表现：气急，严重呼吸困难，两肺布满干湿啰音，咳粉红泡沫痰。
3、治疗：①端坐位，双腿下垂，减少回心血量；②如果病人特别烦躁，用吗啡（COPD、严重呼吸困难禁用）；③药物用强心、利尿、扩血管；效果最明显，作用最快的药是——利尿剂（呋塞米），可最快降低肺水肿；强心药——洋地黄（西地兰），房颤、快速心律失常时用；扩血管药——硝普钠（降低前后负荷，硝普钠2-5分钟起效，起始剂量0.3pg/(kg.min)静滴，最大剂量5μg，不超过24h，特别适用于左心衰伴严重高血压病人；④由于ACEI和β-阻滞剂起效慢，故不用于急性左心衰的治疗；
执考记忆总结：先看血压，血压高——硝普钠；血压低——首选西地兰；不高不低＞90/60呋塞米。血压不低+无房颤→米力农——执考题眼
根据有没有急性心梗发作分为Killip分级和NYHA分级心力衰竭的Killip分级（急性心梗用）：
I级：无肺部啰音无心衰；
II级：肺部啰音＜1/2肺野（两肺地少量湿啰音）；
III级：急性肺水肿，肺部啰音＞1/2（两肺布满干湿啰音）；
IV级：心源性休克（收缩压小于90mmHg)
心力衰竭的NYHA分级（无心梗或陈旧性心梗用）：
Ⅰ级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。
Ⅱ级：患者有心脏病，一般活动可出现症状。
Ⅲ级：患者有心脏病，小于一般活动也受限，或者明显受限。
Ⅳ级：患者有心脏病，夜不能卧，端坐呼吸，休息时也有心功能不全或心绞痛症状。心功能的分期（根据心脏结构有无改变，有无临床表现分期）：
A期：二无，心脏无症状无结构改变。
B期：心脏有结构改变，无临床症状。一有一无；
☆执考循钚系统疾诊断方法总结：
①心衰诊断-→首选超声心动图；
②超声心动图-→心脏瓣膜疾病、心肌病、心包积液的金标准；
③感染性心内膜炎金标准-→血培养；银标准—→超声心动图；
④冠心病诊断金标准-→冠脉造影：
⑤心律失常诊断金标准—→心电图；
⑥心脏驟停金标准-→大动脉搏动消失。
C期：二有，心脏有症状有结构改变。（至少相当于N2)
D期：出现顽固性心衰，治疗原则：寻找病因，设法纠正。
提示：心衰病人必须控制心衰3-4周后才可做手术。
★补充心脏杂音表：关——关闭不全，狭→狭窄；
收缩期杂音
舒张期杂音
二尖瓣、三尖瓣
关
狭
主动脉瓣、肺动脉瓣
狭
关
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