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小青龙汤治疗变异性哮喘
作者/张成林
陈某，女，年8月5日就诊。主诉过敏性鼻炎，哮喘。患者因过敏性鼻炎长期迁延不愈，现合并过敏性哮喘。
刻诊：胸闷气喘，鼻流清涕，鼻塞不通，嗅觉不灵敏，有息肉增生。咽痒而咳，咳吐泡沫样痰，味道咸。常有腰部怕冷。喉中干，颇欲饮。前几日曾因感冒喉咙痛，服药后已无，因网诊未能咽喉视诊。舌红，前水滑苔，中后部腻。
诊断：
中医诊断：喘证（外寒内饮证）
西医诊断：变异性哮喘
拟小青龙汤合半夏厚朴汤3剂：
小青龙汤合半夏厚朴汤
麻黄9g
桂枝9g
细辛3g
姜半夏15g
白芍15g
五味子9g
炙甘草10g
干姜10g
苏叶15g
茯苓15g
厚朴10g
日一剂，水煎服，昼夜分服
随访：年8月7日，现正在服药第二天，前天夜班但咳喘减轻，鼻涕减少，痰咸。咽痒减轻，鼻子可闻到气味。
二诊：年8月10日。现药已服尽，停药1天。停药后喘加重，依然鼻塞、咳嗽，痰清稀易吐，咽痒。
拟小青龙汤合半夏厚朴汤加味2剂：
小青龙汤合半夏厚朴汤加味
麻黄10g
肉桂15g
细辛5g
姜半夏15g
白芍15g
五味子12g
炙甘草10g
干姜10g
苏叶20g
茯苓15g
厚朴10g
辛夷12g
白芷12g
蝉蜕15g
白僵蚕15g
日一剂，水煎服，昼夜分服
三诊：年8月13日。服药后已无鼻塞，咳嗽未愈。药尽原方又抓一剂，但服用后咳嗽加重，一说话则咳，咳声连续，如叩空鼓。咽干，烦躁，胸闷。
拟小柴朴汤（小柴胡汤合半夏厚朴汤）加减1剂：
小柴朴汤
柴胡15g
姜半夏15g
黄芩9g
炙甘草10g
五味子20g
茯苓15g
苏子20g
炙枇杷叶30g
山萸肉10g
日一剂，水煎服，昼夜分服
四诊：年8月18日。患者于近日陪女儿外出旅游，未按时就诊。咳嗽几乎没有，但仍有胸闷，痰又变为水沫样，味咸。
拟小青龙汤加味1剂：
小青龙汤加味
麻黄10g
肉桂10g
细辛5g
姜半夏15g
白芍15g
五味子20g
炙甘草10g
干姜10g
茯苓15g
炙紫菀15g
炙款冬花15g
日一剂，水煎服，昼夜分服
五诊：年8月21日。咳喘减轻，无鼻塞，嗅觉恢复，仅夜班时有少许鼻涕，痰咸减轻。仅上楼时有些许的气急而喘。在化工厂长上班时有不同程度的症状加重。
拟苓甘五味姜辛汤3剂：
苓甘五味姜辛汤
茯苓20g
炙甘草15g
干姜15g
五味子15g
细辛6g
日一剂，水煎服，昼夜分服
后嘱患者服用参苓白术丸善后。半个月后，患者辞去化工厂工作。嘱患者锻炼身体，晒背部，少食生冷。之后患者未再服药，症状未再复发。
按语1．黄煌教授在《经方的魅力》中指出：小青龙汤是气管与支气管炎症的专方。是剧烈咳嗽和大量稀痰的镇咳剂与化痰剂。
2．伤寒大家刘渡舟老师认为：肺寒津冷，阳虚津凝，成痰为饮，其痰涎色白质稀；或形如泡沫，落地为水；或吐痰为蛋清状，触舌觉凉。
3．《伤寒论》小柴胡条文方后注有“或咳者，去人参，加干姜、五味子”。
4．咽痒而咳，一般认为是“风邪”，概因“风行善动”。但黄煌教授认为这属于“口舌咽综合征”，当用“半夏厚朴汤”。另方中蝉蜕、僵蚕均有缓解支气管痉挛的祛风解痉止咳之功，尤宜应用于“咽痒而咳”。
5．治疗咳嗽当仔细辨别肺宣肃的异常，方中苏子、枇杷叶则是“肃降肺气”之用。另外张锡纯认为山茱萸“敛正气，不敛邪气”，也是做“肃降”之用。
思考二诊时加辛夷、白芷宣通鼻窍，以蝉蜕、僵蚕祛风止痉，但细辛宣通鼻窍足以，辛夷与白芷不如不加。
三诊时患者出现症状加重是因为宣发太过，尤其是咳声如叩鼓更是表明此时该降气敛气，故取小柴朴汤，五味子用作20g,苏子易苏叶，加枇杷叶、山萸肉。
四诊时，虽又转方小青龙汤但五味子、白芍量重于麻黄、桂枝，故敛降大于宣散，以预防二诊时出现的问题。
五诊症状减轻，但仍有痰饮，依《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”，取苓甘五味姜辛汤。
作者简介：张成林，男，年生，现供职于山东省日照市日照街道社区卫生服务中心，平素喜读《伤寒论》白文，临床善用经方方证相应治疗常见病、疑难病等。转载请注明：http://www.gzenglishtown.com/xyxxczl/183.html
