陈爱欢教授
广州医科大学呼吸内科硕士学历和学位（导师：钟南山院士），现任广州呼吸疾病研究所儿科教授，学科带头人，硕士研究生导师。从事儿童呼吸系统疾病的诊疗及相关研究30余年，擅长儿童反复咳嗽、气喘、痰鸣、反复流涕、鼻塞、夜睡打鼾等的病因诊断和规范化防治。致力于儿童哮喘、过敏性鼻炎和睡眠呼吸暂停综合征的临床规范化治疗体系建设，并参与国家相关诊治指南和专家共识制定撰写。
医院名称：广州医院
出诊时间：逢星期三下午14:30-17:30
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《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（年版）》要点及解读（一）
（五）哮喘变异性哮喘（CVA）的诊断
CVA是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现。诊断依据：
1.咳嗽持续4周，常在运动、夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息；
2.临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；
3.抗哮喘药物诊断性治疗有效；
4.排除其他原因引起的慢性咳嗽；
5.支气管激发试验阳性和（或）PEF日间变异率（连续监测2周）均值≥13%；
6.个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。
以上1~4项为诊断基本条件。
解读：CVA是以咳嗽为唯一或主要临床表现的“只咳不喘”的特殊类型哮喘，其咳嗽的临床特征通常与典型哮喘相同（详情见《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（年版）》要点及解读（一））。
CVA患者同样存在慢性气道炎症、气道高反应性和气道重塑等典型哮喘的主要病理生理改变。部分临床特征提示CVA的慢性咳嗽患者，肺通气功能检测已出现FEV1不同程度下降，支气管舒张试验阳性[7]。
因此，对于临床特征提示CVA的“只咳不喘”的慢性咳嗽患者，要依据基础肺通气功能水平选择支气管激发试验或支气管舒张试验，如果FEV1在正常范围，选择支气管激发试验，如果FEV1已有不同程度下降，选择支气管舒张试验，支气管激发试验阳性或支气管舒张试验阳性，均是支持CVA诊断的依据，抗哮喘药物治疗明确有效是确诊的依据。
年版的成人《咳嗽的诊断与治疗指南()》[8]也新增了支气管舒张试验阳性作为CVA的诊断依据之一。另外，与成人相比，儿童CVA更易发展为典型哮喘。随访观察研究（随访时间6月至8年）发现，9%-75%CVA患儿发展为典型哮喘[9]。因此，必须重视儿童CVA的早期诊断和早期干预，CVA的治疗原则和方法与典型哮喘一致。
（六）难治性哮喘
《版指南》新增了难治性哮喘诊断和评估内容。难治性哮喘是指采用包括吸入中高剂量糖皮质激素和长效β2激动剂两种或更多种的控制药物规范治疗至少3~6个月仍不能达到良好控制的哮喘[7]。
难治性哮喘患儿的诊断和评估应遵循以下基本程序：
（1）判断是否存在可逆性气流受限及其严重程度；
（2）判断药物治疗是否充分，用药的依从性和吸入技术的掌握情况；
（3）判断是否存在诱发哮喘加重的危险因素；
（4）与其他具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别诊断；
（5）进行相关检查判断是否存在使哮喘控制不良的并存疾病如胃食管反流、肥胖伴/或不伴睡眠阻塞障碍、过敏性鼻炎或鼻窦病变、心理焦虑等；
（6）反复评估患者的控制水平和对治疗的反应[20]。
相对于成人，儿童激素抵抗型哮喘的比例更低。因此对于儿童难治性哮喘的诊断要慎重，要根据上述情况仔细评估。
解读：临床上要注意区分哮喘控制不良与真正的难治性哮喘，导致哮喘控制不良的常见因素包括：治疗方案选择不合理、吸入装置选择不合适、吸入技术掌握较差、用药依从性差、暴露于不良的环境因素（如过敏原）以及存在相关并存疾病或病理状态（如过敏性鼻炎、肥胖等）。如果是因为存在上述因素导致哮喘控制不良，纠正和排除相关因素后即能达到哮喘控制，并非真正的难治性哮喘。研究发现，哮喘控制不良的成人患者中，排除影响哮喘控制的相关因素后，仅有约5%–10%为难治性哮喘患者[10]。因此诊断难治性哮喘时，首先要再次核实哮喘诊断是否正确，同时必须排除导致哮喘控制不良的常见因素，以识别出真正的难治性哮喘。
（七）哮喘诊断和病情监测评估的相关检查
1.肺通气功能检测：是诊断哮喘的重要手段，也是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据。建议在诊断时（启动规范治疗前）、启动规范治疗后3–6个月（获得个人最佳值）和后续定期（建议至少每年1次）进行肺通气功能检测。
2.过敏状态检测：吸入变应原致敏是儿童发展为持续性哮喘的主要危险因素，儿童早期食物致敏可增加吸入变应原致敏的危险性，吸入变应原的早期致敏（≤3岁）是预测发生持续性哮喘的高危因素。因此，对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童，均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定，以了解患者的过敏状态，协助哮喘诊断。也有利于了解导致哮喘发生和加重的个体危险因素，有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案[9,10]。但必须强调过敏状态检测阴性不能作为排除哮喘诊断的依据。外周血嗜酸性粒细胞分类计数对过敏状态的评估有一定价值。
3.气道炎症指标检测：嗜酸细胞性气道炎症可通过诱导痰嗜酸粒细胞分类计数和呼出气一氧化氮（FeNO）水平等无创检查方法进行评估。
（1）诱导痰嗜酸粒细胞分类计数：学龄期儿童通常能配合进行诱导痰检查操作。诱导痰嗜酸性粒细胞水平增高程度与气道阻塞程度及其可逆程度、哮喘严重程度以及过敏状态相关[11]。
（2）FeNO检测：FeNO水平与过敏状态密切相关，但不能有效区分不同种类过敏性疾病人群（如过敏性哮喘、变应性鼻炎、变应性皮炎），且哮喘与非哮喘儿童FeNO水平有一定程度重叠，因此FeNO是非特异性的哮喘诊断指标[12-14]。由于目前缺乏低FeNO水平的患者停用ICS治疗后长期转归的研究，因此，不推荐单纯以FeNO水平高低作为决定哮喘患者是否使用ICS治疗，或ICS升/降级治疗的依据。
虽然目前尚无前瞻性研究证实诱导痰嗜酸粒细胞分类计数和FeNO等无创气道炎症指标在儿童哮喘诊断中的确切价值，但这些指标的连续监测有助于评估哮喘的控制水平和指导优化哮喘治疗方案的制定。
4.胸部影像学检查：哮喘诊断评估时，在没有相关临床指征的情况下，不建议进行常规胸部影像学检查。反复喘息或咳嗽儿童，怀疑哮喘以外其他疾病，如气道异物、结构性异常（如血管环、先天性气道狭窄等）、慢性感染（如结核）以及其他有影像学检查指征的疾病时，依据临床线索所提示的疾病选择进行胸部X线平片或CT检查。
5.支气管镜检查：反复喘息或咳嗽儿童，经规范哮喘治疗无效，怀疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病，如气道异物、气道局灶性病变（如气道内膜结核、气道内肿物等）和先天性结构异常（如先天性气道狭窄、食管-气管瘘）等，应考虑予以支气管镜检查以进一步明确诊断。
6.哮喘临床评估工具：此类评估工具主要基于临床表现进行哮喘控制状况的评估，临床常用的哮喘评估工具有：哮喘控制测试（AsthmaControlTest,ACT）、儿童哮喘控制测试（ChildhoodAsthmaControlTest,C-ACT,适用于4～11岁儿童）、哮喘控制问卷（AsthmaControlQuestionnaire,ACQ）和儿童呼吸和哮喘控制测试（TestforRespiratoryandAsthmaControlinKids,TRACK）等，应根据患儿年龄和就诊条件，选用合适的评估工具，定期评估。
解读：肺通气功能检测和过敏状态检测是哮喘诊断评估时推荐的常规辅助检查；胸部影像学检查和支气管镜检查不推荐作为常规检查手段，必须严格掌握适应症；FeNO用于哮喘诊断缺乏特异性，连续监测有助于评估哮喘的控制水平和指导优化哮喘治疗方案的制定。哮喘临床评估工具不是哮喘诊断工具，主要用于评估哮喘控制水平；
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