健康评估问诊考试重点呼吸困难

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六呼吸困难呼吸困难：病人自觉氧气不足、呼吸费力；客观上表现为呼吸用力，伴有呼吸频率、深度和节律的异常。重者可出现鼻翼扇动、张口呼吸、端坐呼吸、甚至发绀、辅助呼吸机也参与呼吸运动。呼吸困难的机制：1呼吸系统病变：①胸廓及胸膜腔疾病：严重胸廓畸形、肋骨骨折、胸膜增厚、大量胸腔积液等。②肺疾病：肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺水肿等。③气道阻塞或痉挛：喉与气管疾病：急性喉炎、喉水肿、喉癌、白喉、喉与气管异物、气管肿瘤、气管受压、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿、支气管肺癌等。④神经肌肉疾病：急性多发性神经根炎、重症肌无力、呼吸肌麻痹等；⑤膈运动障碍：膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、妊娠晚期等。肺通气障碍：气道痉挛、狭窄甚至阻塞，胸廓与膈肌的运动障碍、呼吸肌力量减弱，从而导致非通气障碍。肺换气障碍：肺组织弥漫性病变、肺血管病变或胸腔病变压迫肺组织，使呼吸面积减少、呼吸膜增厚、通气血流比失调等，都会引起换气功能障碍。肺通气障碍和肺换气障碍造成机体缺氧和二氧化碳潴留，从而引起呼吸困难。2循环系统疾病：各种原因所致的心力衰竭、心包积液、原发性肺动脉高压和肺栓塞。左心衰引起的呼吸困难比右心衰引起的呼吸困难更为严重和明显。左心衰时，肺淤血，气体弥散能力下降，肺换气功能障碍，致呼吸困难。肺泡弹性降低，飞鸿量减少，以及因心肌收缩力降低而致肺循环压力增高，反射性刺激呼吸中枢等因素，都促进了呼吸困难。右心衰，体循环淤血、肝脏淤血肿大及胸、腹腔积液使呼吸运动受限，影响肺的通气功能。右心房和上腔静脉压增高及酸性代谢物质也刺激了呼吸中枢引起呼吸困难。3中毒：①尿毒症、糖尿病酮症酸中毒：由于血液中酸性代谢产物堆积，直接刺激颈动脉窦，主动脉体的化学感受器，或者直接兴奋呼吸中枢引起呼吸困难。②吗啡、巴比妥、有机磷杀虫药中毒：可直接抑制呼吸中枢，致使呼吸运动减弱，肺通气量降低，严重时可能导致低氧血症，并可伴有CO2潴留。③化学毒物中毒（CO、亚硝酸盐、氰化物）：CO、亚硝酸盐等可使血红蛋白的氧合能力降低，氰化物通过抑制细胞色素氧化酶从而一直细胞呼吸，两者均可导致缺氧，引起呼吸困难。4血液系统疾病：红细胞携氧量减少，血氧含量降低，组织缺氧引起呼吸困难。大失血或休克的时候，由于缺血和血压下降可直接刺激呼吸中枢而导致呼吸加速。5神经精神性因素：主要见于器质性颅脑病变（因颅内压增高脑部供血减少等原因致呼吸中枢兴奋性降低）和精神或心理因素（病人因为受到精神或心理因素的影响，出现发作性呼吸频率明显增快）。呼吸困难的临床表现：肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、血源性呼吸困难、神经精神性呼吸困难的鉴别。肺源性呼吸困难：根据呼吸困难出现在吸气相还是呼气相，可分三类：1吸气性呼吸困难：因大气道狭窄或阻塞所致。表现为吸气费力，吸气时间明显延长，重者因呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙出现明显凹陷，“三凹征”，常伴有干咳及高调吸气性喘鸣。见于各种原因引起的喉、气管、大气管狭窄与阻塞。2呼气性呼吸困难：因肺组织弹性减弱或细支气管狭窄或阻塞所致。表现为呼气费力，呼气时间明显延长，听诊可闻及干啰音，若呼吸困难为发作性可闻及哮鸣音。常见于漫性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等。3混合性呼吸困难：表现为呼吸浅快、吸气和呼气均费力，常伴呼吸音减弱或消失，可有病理性呼吸音。常见于大面积肺炎、弥漫性肺纤维化、大面积肺栓塞、大量胸腔积液和气胸等。心源性呼吸困难：由心衰引起，其中左心衰更为严重和多见。由于左心衰造成肺淤血的程度不同，呼吸困难的表现形式有所差异：1劳力性呼吸困难：多于活动时出现或加重，休息后减轻或缓解。起初仅在剧烈运动后出现，随着肺淤血的程度加重，逐渐发展到轻微活动机会出现。2端坐呼吸：肺淤血达到一定程度时，病人不能平卧，被迫采取半坐位或端坐体位呼吸。3夜间阵发性呼吸困难：病人入睡1-2h后，突然因胸闷、憋气而惊醒，被迫坐起，惊恐不安，伴有咳嗽，咳泡沫样痰；严重者肺内听诊可闻及哮鸣音，成为“心源性哮喘”。病人多于端坐休息后数分钟至数十分钟后症状逐渐缓解。原因：①睡眠时迷走神经兴奋性增高，新功能降低；②仰卧位时肺活量减少，静脉回心血量增加，是肺淤血加重；③夜间呼吸中枢的敏感性降低，只有当缺氧明显时，呼吸中枢才作出相应反应。急性左心衰时，因肺淤血突然加重，可出现急性肺水肿，是心源性哮喘进一步发展的结果，也是左心衰所致呼吸困难的最严重的阶段。表现出发作突然，高度气喘，呼吸频率可达每分钟30-40min，端坐呼吸，可粉红色泡沫痰，面色发绀，大汗，两肺可闻及广泛水泡音和哮鸣音，心率增快，可有奔马律。右心衰也可引起呼吸困难，多见于肺心病，通过半坐位可以缓解。中毒性呼吸困难：酸中毒时多表现为深长而规则的呼吸，可伴有鼾声，称为酸中毒呼吸。吗啡、巴比妥类药物中毒时，呼吸中枢受抑制，致呼吸浅表、缓慢，也可有节律异常，陈-施呼吸、间停呼吸。亚硝酸盐或急性一氧化碳中毒时可引起深而慢的呼吸。血源性呼吸困难：中度贫血时，因组织缺氧，平静状态病人也会表现出气短、呼吸困难。休克或大出血时，呼吸加快。神经精神性呼吸困难：重症颅脑疾病常伴有鼾声和呼吸节律异常，如呼吸遏制、双吸气样呼吸。癔症病人因精神或心理因素影响，可出现发作性呼吸困难，其特点为呼吸快而浅，常因通气过度而出现口周、肢体麻木或口足搐搦等呼吸性碱中毒的表现。

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