术后呼吸功能紊乱
重症行者翻译组李昶
综述目的
术后肺部并发症（PPC）是术后并发症发生率、病死率以及造成医疗资源消耗持续增加的突出的决定性因素。一些评分方法被推荐或者已经证实可以用于那些具有PPC高风险的患者评估上，包括：预测术后呼吸功能紊乱的可能性、需手术治疗患者的风险分层以及用于相应的临床研究。本综述的目的是针对围手术期患者进行风险评估、并发症预防以及PPC治疗方面新进展的更新。
最近的研究进展
努力制订统一的PPC定义，其中，部分成果已经进行了很长时间并获得外界的认可。其使用有助于临床医生判断患者处于高风险，量身定制方案以减少这种风险，以便全面的配置医疗资源。术中采取保护性机械通气措施，包括小潮气量、低平台压、低驱动压以及中低水平呼气末正压（PEEP），来滴定式治疗，以避免驱动压的上升，同时获得可接受的气体交换，并减少PPCs的发生。无创正压通气(NPPV)在术后呼吸功能损伤的早期治疗中扮演重要角色。然而并没有足够的证据表明术后持续应用NPPV是有益的。
总结
运用一些策略可以改善患者预后：包括风险评估，术中保护性机械通气以及术后NPPV的运用。
前言
欧洲手术后院内病死率持续高发。麻醉、肺炎、肺不张、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等均可导致PPCs的发生。一些评分方法已经被用于术后呼吸功能紊乱、手术治疗患者的风险分层及相应的临床研究。本综述旨在总结近来新进展以提高围术期处理水平。
关键点：
PPCs是有较高的发生率和持续上升的病死率
患者个体化的PPCs风险可被评估
术中保护性机械通气使用小潮气量及低驱动压，可减少PPCs发生
NPPV在PPCs治疗中具有重要作用
流行病学及定义
PPCs没有统一的定义；
PPCs包括：术后呼吸衰竭、ARDS、低氧血症、肺不张等；
所有这些均可导致出现亚临床或者临床呼吸功能损害，进而需要行计划外氧疗，包括机械通气；
基本认为术后5-7天出现的呼吸系统事件为PPCs；
PPCs相关病死率8%-24%；
PPCs发生率5%-25%，不同的手术PPCs发生率不同：心脏手术最高（40%），血管手术低（6%）；
正在致力于统一PPCs概念
病理生理学
PPCs发病机制决定于患者自身存在的危险因素、手术方式以及麻醉技术；
主要见于肺不张及限制性通气障碍综合征；
正常肺部进行机械通气也是PPCs主要原因
肺不张
1.全身麻醉可导致肺泡塌陷进而发展至肺不张
其特点是肺泡内气体被液体所取代；
肺不张的主要机制：气体重吸收、被压缩的肺结构以及肺泡表面活性物质功能障碍；
表面活性物质可以阻止肺泡塌陷及稳定肺泡，全身麻醉则通过多种机制抑制了活性物质的活性；
增加潮气量可以增加活性物质的释放，然而，塌陷肺泡的反复开放已经被证实了是肺损伤的一种机制；
2.气体的重吸收可能有助于肺泡塌陷
肺部通气/血流比率低的区域保持特有的富含氮气状态；
增加吸入气中氧气浓度导致氮气浓度下降，使得肺部充气不足区域的气体量递减的潜在可能性；
近期一项用CT评估术后肺不张的随机试验，研究者未能展现低吸入气中氧浓度可以减少肺不张。
3.麻醉诱导可增加胸膜腔压力以及诱发肺部塌陷，部分研究应用小潮气量及低PEEP、肺复张可以减少肺不张的发生；
然而，一项近期随机研究并未显示上述策略可以获得临床益处；
一项近期研究显示肺一氧化碳扩散能力(DLCO)的下降与术后肺容量减少及气体交换受损有关
术后残余肌松效应(PORC)
PORC导致肌无力以及改变气道的保护性反应进而造成肺功能下降；
临床医生致力于最小的PORC；
近期一些研究显示，尽管已将加强了神经肌肉阻滞的监测，PPCs发生与麻醉后监测治疗室中的PORC持续偏高有关
危险分层
年一项关键研究中，Arozullah和同事们试图集合多种因素于一体用于评价PPC，即术后呼吸衰竭风险评分；
同一组研究人员发展了一种用于预测玢岩的评分，即“术后肺炎风险评分”；
两个评分都是基于回顾性的“国家退伍军人外科质量改进项目”这一数据库；
多年来一些术前评分可以用于评估术后并发症，其中一项名为“手术病人气道风险评估”的评分方法已经在“欧洲前瞻性术后肺部并发症风险评分”研究中得到证实；
ARISCAT评分包括7个变量；
年，Canet等人单独使用PERISCOPE队列对术后呼吸衰竭风险评估的严重性分为3个层次进行评估；
PERISCOPE-PRE评分能够系统的评价患者减少医疗支出
策略用于缓解小潮气量通气风险
许多PPCs危险因素已被预测性评分确认为外科手术患者所特有的；
转载请注明：http://www.gzenglishtown.com/mxxczl/2963.html
