基层医邦导读
支气管哮喘是一种气道慢性非特异性炎症，嗜酸性粒细胞、肥大细胞等多种炎症细胞和炎症介质参与其中，表现为机体对致敏因素或非致敏因素反应性增高，出现可逆性的支气管平滑肌痉挛、黏膜水肿、黏液分泌增多等病理和病理生理变化。基层医邦结合《全科医师实用手册》，从支气管哮喘的概念、诊断要点、处理要点、健康指导等方面进行了讲解。
支气管哮喘
支气管哮喘是一种气道慢性非特异性炎症，嗜酸性粒细胞、肥大细胞等多种炎症细胞和炎症介质参与其中，表现为机体对致敏因素或非致敏因素反应性增高，出现可逆性的支气管平滑肌痉挛、黏膜水肿、黏液分泌增多等病理和病理生理变化。临床表现以发作性、呼气性呼吸困难、双肺哮鸣音为主。可发生于任何年龄，但半数以上在12岁前发病。部分患儿进入青春期后可缓解。成年患者无显著的性别差异，儿童患者男女之比为1.5：3。约20%患者有家族史。
根据病因及发病机制，习惯上可将哮喘分为外源性与内源性。外源性哮喘致敏原，分为吸入性（如花粉、尘螨、皮屑等）、食入性（如鱼、虾、蟹、蛋、奶等）及药物性（如青霉素、阿司匹林等）。内源性哮喘病因为非致敏性因素，包括感染、冷空气，化学性气体、粉尘、运动及情绪波动等。支气管哮喘的发病是综合因素联合作用的结果。
1.外源性哮喘常于幼年发病，多有过敏史，多数患者发作有明显的季节性，春秋季发病较多。发作前有致敏原接触史。每次发作可持续数分钟、数小时、数日不等，每次发作间隔不等。缓解期可无症状。
(1)症状
1)前驱期（先兆期）：典型发作前患者有鼻、眼睑发痒，流清涕、打喷嚏、干咳及胸闷等，前驱期短暂，迅速进入典型发作期。有些病人无明显前驱期。
2)典型发作期：以发作性、呼气性呼吸困难为突出症状，伴有胸闷、烦躁不安、不能平卧、干咳或有少量痰液、心率增快、紫绀、出冷汗等。
3)缓解期：发作将要结束时，咳出较多黏痰，发作随即停止。
(2)体征：哮喘发作期两肺满布哮鸣音，在呼气相更为明显，有时不用听诊器亦可听到。合并感染者可闻及干湿啰音。在发作时可见胸廓处于吸气状态，叩诊过清音、肺底下降等，发作缓解时消失。在发作时还伴有心率增快、紫绀，额部以至全身出冷汗等。病程较长者，尤其伴有慢性支气管炎者，易形成慢性阻塞性肺气肿。
2．内源性哮喘多指感染性哮喘。因病毒、细菌、真菌等引起呼吸道反复感染，除有咳嗽、咳痰外，逐渐出现呼气性呼吸困难，双肺可闻及哮鸣音及干性啰音。发作期长，从数天至数周，当感染控制后哮喘可缓解，但不易彻底。
3．混合性哮喘在哮喘过程中过敏性因素与感染性等多种因素相互影响，使症状不典型。成年发生的哮喘，绝大多数是此型。发作无季节性，可终年反复发作，症状较重，且不典型，治疗效果多不理想。
4．哮喘持续状态严重哮喘发作，用一般支气管扩张剂治疗无效，持续12-24小时仍不缓解者，即为哮喘持续状态。
(1)诱发因素：①呼吸道感染未控制；②致敏原持续存在；③严重缺氧或二氧化碳潴留及酸中毒；④严重脫水，痰液黏稠，形成痰栓，阻塞小支气管；⑤激素撤减不正规，或撤药后出现应状态（如外伤、手术、分娩、感染等）未及时补充足够剂量的激素；⑥严重并发症，如肺不张、气胸、纵隔气肿、心肺功能衰竭等。
(2)临床表现：辅助呼吸肌参与呼吸、紫绀、大汗淋漓、脱水、窒息感、心动过速、血压可下降，严重者可昏迷，甚至心肺功能衰竭。哮鸣音可明显增多，亦可明显减少，甚至消失，此系由于支气管高度痉挛，或痰栓阻塞细小支气管，或病人衰竭无力呼吸，或伴有气胸等原因所致。凡出现神志模糊、心率次／分以上、奇脉、哮鸣音明显减少或消失，或伴有气胸、纵隔气肿等现象之一者，提示病情危重。
5．实验室及其他检查
(1)血常规：嗜酸性粒细胞增多，但不超过30%。合并感染时白细胞总数及中性粒细胞增多。
(2)痰化验：嗜酸性粒细胞增多，感染时中性粒细胞增多。
(3)肺功能检查：发作时由于支气管平滑肌痉挛等病理改变，呼吸气流受阻，肺通气功能障碍，呼吸流速各项指标均显著下降。
(4)血气分析：哮喘发作较轻者仅有低氧血症（Pa02下降），或伴有低碳酸血症(PaC02下降)。Pa02逐渐下降表明病情趋于严重，哮喘持续状态可见严重的低氧血症，可合并呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒。动脉血气及酸碱平衡的变化，对哮喘的治疗效果有明显影响，必须注意纠正。
(5)X线检查：哮喘发作时，两肺透光度增强，肋间隙增宽，膈平坦。缓解期可无异常发现。如合并肺部感染、继发肺气肿、肺心病则可有相应X线表现。
因此，有反复发作史、发作时表现为呼气性呼吸困难、伴有双肺哮鸣音，排除其他疾病引起的喘息及哮鸣音，可初步考虑为支气管哮喘。
6.支气管哮喘与其他疾病的鉴别
(1)心源性哮喘：是急性左心功能不全的表现之一，多发生于中老年人，常有风湿性心脏病、高血压心脏病、冠心病等心脏病病史，常表现为夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，并常伴有心脏扩大、心脏杂音、心律失常等，发作时双肺特别是肺底部可闻及湿啰音，此湿啰音常可随体位改变而移动。与支气管哮喘相反，心源性哮喘用洋地黄、吗啡治疗有效，但禁用肾上腺素，而支气管哮喘用肾上腺素可使哮喘发作停止，但禁用吗啡，以防抑制呼吸中枢。因此必须注意鉴别。
(2)喘息型慢性支气管炎：为慢性支气管炎病人由于反复感染而发生喘息。每当呼吸系统感染，喘息便发作，并有哮鸣音出现。感染控制后喘息缓解，哮鸣音减少或消失，有人认为喘息型慢性支气管炎的实质是慢性支气管炎合并支气管哮喘。
(3)支气管肺癌：肿块阻塞压迫支气管，出现限局性哮鸣音，易与支气管哮喘混淆。但肺癌多发生于40岁以上的男性，多有长期吸烟史，常有刺激性咳嗽、咯血、进行性加重的呼吸困难，支气管扩张剂效果差。胸部x线、CT检查及纤维支气管镜检查均可提供重要的诊断线索。活体组织检查、痰查癌细胞可明确诊断。
治疗原则为去除病因与诱因，控制发作，巩固治疗，预防复发。
1.一般处理休息，保持安静，适量补充液体，有呼吸道感染表现者，积极给予抗生素治疗。
2．发作期治疗最重要的是应用支气管扩张剂。
(1)支气管扩张剂
1)茶碱类
?①氨茶碱：是较常用的茶碱类药物，对各类哮喘均能缓解症状，口服0.1g，每日3次。为减轻对胃的刺激，可在饭后服用，或加氢氧化铝，亦可用肠溶片。氨茶碱注射液0.25g，加25%-50%葡萄糖注射液40ml，于30分钟内静脉注完，其后按每公斤体重每小时Img的速度静脉滴入，维持有效血浓度，持续5小时。
氨茶碱每日总量不宜超过1.2-1.5g。不良反应为：胃肠刺激症状如恶心、呕吐、食欲下降、胃部不适或疼痛；中枢神经兴奋症状如失眠、烦躁，甚至惊厥等：心血管不良反应如心律失常、血压下降等，严重心律失常可导致死亡。
?②二羟丙茶碱（喘定）：是茶碱的中性衍生物，平喘作用仅及氨茶碱1/5，但对心血管的不良反应仅为氨茶碱的1/20～1/10，用量0.2g，每日3次，老年人或心动过速者服用喘定较安全。喘定注射液每次0.25-0.5g肌内注射，或加葡萄糖注射液40ml静脉注射，或用0.5-1.0g加在葡萄糖注射液ml内静脉滴入，每日总量不超过1.5g。
2)肾上腺素类：兴奋β受体，活化腺苷酸环化酶，使环磷酸腺苷增多，发挥其平喘作用。
?①肾上腺素：在急性发作时可选用肾上腺素0.3-0.5mg，皮下注射，15分钟后可重复使用，两次注射无效即应换药。
?②异丙基肾上腺素：本药发挥作用快，持续时间短。10mg舌下含服，每日3次。或0.25%～0.5%气雾剂，每次吸入0.1～0.2ml(0.25-0.5mg)，每日4-6次，重复使用的间隔时间不应少于2小时，一般认为每7～10天吸入10ml（1瓶）为宜。本药治疗期间易加快心率，增加心肌耗氧量，也可引起心律失常，因此应注意血压、心电图变化。心血管病患者慎用或禁用。
?③β2受体兴奋剂：目前使用普遍，选择性强。抑制肥大细胞释放生物活性物质、松弛痉挛的平滑肌、增加纤毛运动、降低血管通透性，均有利于平喘。在口服或吸入β2受体兴奋剂1周左右可产生耐药性，表现为舒张支气管作用明显减弱，药效持续时间缩短，但停药1周后舒张支气管作用可恢复，糖皮质激素可使本类药物的作用恢复至原水平。此类药物平喘效果好，维持时问较长。
临床常用的β2受体兴奋剂有以下几种：
?沙丁胺醇(舒喘灵，salbutamol)2-4mg，每日3次；0.25%一0.5%气雾剂吸入，广泛用于临床，每次吸入0.1-0.2mg。
?氯丙那林(氯喘，clorprenaline)5-10mg，每日3次。气雾剂每次吸入0.5-1mg。
克仑特罗（氨哮素，clenbuterol，NAB）20----40ug，每日3次；气雾剂每次吸入10-20ug,每日3-4次，尚有栓剂供酌情使用。
?特布他林（博利康尼、叔丁喘宁，terbutaline）对支气管β2受体选择性较强，舒张支气管的作用明显，2.5mg口服，每日3次；尚有注射剂，0.25mg皮下注射，15-30分钟无效时可重复注射1次，但4小时中总量不能超过0.5mg；其气雾剂（喘康速）0.25-0.5mg吸入，均能较迅速起效。本药的不良反应发生率低，但有人报告有震颤、强直性痉挛和心悸等。从小剂量逐渐加至治疗量常能减少不良反应，因此成人在开始1-2周内每次1.25mg（半片），每日2-3次，以后可加至2.5mg（1片），每日3次。儿童0.mg/(kg．d)，分3次口服。
3)肾上腺皮质激素（下称激素）类
适应证：①重症哮喘或哮喘持续状态者；②慢性哮喘，其他药物治疗效果欠佳者；③哮喘病人处于应激状态如外伤、手术、感染、分娩等，特别是以往用过激素者，或虽无服用激素史，但估计有肾上腺皮质功能不足者。
制剂与使用方法：重症哮喘病人立即静脉注射琥珀酸钠氢化可的松一mg，其后可用氢化可的松—mg或地塞米松5-10mg静脉滴注，每日用量视病情而异。待病情初步缓解后，可改用泼尼松（强的松）或泼尼松龙片（强的松龙）口服维持，直至哮喘完全缓解后，逐渐停药。慢性哮喘患者可服用泼尼松，每日清晨顿服30-40mg，1-2周后渐减量。丙酸倍氯米松（倍氯松，beclomethasonedipropionate）气雾剂每次吸入0.1mg，每日3-4次，平喘效果优于口服用药，不良反应明显减少。
使用激素的注意事项：①确定适应证后应尽早使用。②严密观察激素的不良反应，及时防治。⑧激素奏效较慢，在使用激素的同时应使用β2受体兴奋剂或茶碱类药物。与后两者联合使用，平喘效果更好。④急性严重发作，剂量宜足，切忌小量递增。⑤减轻激素对丘脑-垂体-肾上腺皮质轴系的抑制作用或其他不良反应：如选择短效激素，尽量缩短疗程：隔日或晨间顿服对该轴系抑制较轻，局部用丙酸倍氯米松气雾剂不良反应小，并可部分或全部替代全身用药；激素对肾上腺皮质抑制作用时间较长（2个月—2年），此间哮喘病人如有感染、外伤、手术、分娩等应激情况，应给予或增加激素；在应用或撤减激素过程中，使用促肾上腺皮质激素(ACTH)可反馈性抑制丘脑和垂体，故应慎用或不用ACTH；根据用药时间，确定撤药速度，用激素时间越长撤药时间应越长，相反撤药需时则短。快速撤药：每日可撤药量50%;中速撤药：每周撤药量相当于泼尼松龙2.5-5mg;慢速撤药：每月撤减1mg。当激素撤到生理需要量（相当于泼尼松龙3—7mg）时，更应缓慢撤药。激素撤减过快，会出现肾上腺皮质功能低下综合征，会使哮喘加重、复发，甚至诱发哮喘持续状态。
4)抗胆碱能类药物：包括阿托品、异丙阿托品(ipratropine，SCH0)、东莨菪碱、山莨菪碱(-2)、异丙东莨菪碱(isopropy-lscopolamin)等。对内源性哮喘、老年人哮喘效果较好。
?①阿托品类：气雾吸入不良反应少，可收到较好的平喘效果。但阿托品、-2有口干、痰稠不易咳出、尿潴留、瞳孔散大等不良反应，故老年患者使用受限，前列腺肥大、青光眼患者禁用。
?②异丙阿托品：对支气管平滑肌选择性较高，松弛支气管平滑肌作用较强，对呼吸道腺体和心血管系统的作用不明显。异丙阿托品气雾吸入，每次40-80ug，每日4-6次，5分钟左右即可起效，维持4-6小时，不良反应少。
?③异丙东莨蓉碱：作用类似异丙阿托品，气雾剂每次吸入ug，每日2-4次。
5)钙离子阻滞剂：近年试用于临床，取得一定疗效。硝苯地平20mg，每日3次，口服。舌下含服或气雾剂吸入，均有平喘作用，本类药物作用机制是阻止钙离子进入细胞内，抑制致喘的生物活性物质的合成与释放。
(2)祛痰排痰：常用的祛痰药物有：溴已新（必嗽平）8-16mg，每日3次。氯化铵0.3一0.6g，每日3次。乙酰半胱氨酸（痰易净）0.1-0.2g雾化吸入，每日2-3次。羧甲司坦（强利痰灵）0.6g，每日3次。还可用a糜蛋白酶，透明质酸酶使痰变稀易咳出。水蒸气吸入、湿化气道、补充水分、纠正脱水等对咳痰有重要作用。
(3)积极控制感染：选择有效的抗菌药物尽早足量应用，对控制哮喘发作有重要意义。根据病情及化验结果可选用青霉素或与链霉素合用，还可选用庆大霉素、氨基苄青霉素、螺旋霉素、先锋霉素、复方新诺明等。
(4)去除病因与诱因：努力寻找并脱离哮喘的致病因素，是急性发作期治疗不可缺少的措施。
3．缓解期治疗缓解期治疗主要达到预防发作、巩固疗效之目的。
(1)改变机体对致敏原的反应性，减轻或避免I型变态反应的发生。
1)特异性脱敏疗法：将特异性致敏原制成不同浓度的浸出液，做皮内注射，进行脱敏。首先以低浓度液0.1ml皮内注射，每周1次，逐周增加0.1-0.5ml，然后提高一个浓度再按上述方法注射。一般在好发季节前3个月开始脱敏注射，15-20周为一个疗程，可用1-2个疗程，顽固者可终年脱敏注射。
2)非特异性免疫疗法：将呼吸道常见的寄生菌（如：甲型链球菌、白色葡萄球菌、奈瑟球菌）制成哮喘菌苗，于发病季节前2个月开始皮下注射0.1ml，每周1-2次，每周递增0.1-0.2ml直至0.5-1ml，并以此为维持量。通常2个月后方能见效，15-20次为一个疗程，有效时可连用1-2年。
(2)色甘酸钠：其粉末吸入，每个胶囊含20mg，用时将胶囊刺成多个小孑乚，放在特制的装置上，使之飞速旋转，药粉从小孔飞出时吸入，每日3-4次，由于不能立即生效，故于好发季节前1-2周开始使用，持续4-8周。吸入干粉可引起刺激性咳嗽。目前尚有以二氟二氯甲烷为喷射莉的混悬色甘酸二钠气雾剂，放在特制容器中，每日吸入3-4次，剂量由定量阀门控制。本药只能预防发作而无止喘作用。
(3)酮替芬(噻哌酮，ketotifen):是组胺H1受体拮抗剂。可预防哮喘发作。对外源性、运动性哮喘均有效，用药后发作次数减少，症状明显减轻。此药发挥有效作用较慢，但作用时间较长。每次Img，日服2次。用药后6～12周出现最大疗效，本药可引起倦怠、嗜睡、眩晕及胃肠反应等不良反应，一般继续用药可消失。
4．哮喘持续状态的治疗哮喘持续状态属内科急症，应立即抢救。
(1)吸氧可用鼻导管、面罩吸氧，严重时呼吸机给氧，吸氧时强调湿化。
(2)支气管扩张剂联合用药应包括激素，并应考虑静脉给药，以便较快地发挥作用。可给予氨茶碱0.25g加25%一50%葡萄糖注射液40-60ml缓慢静注，并于30分钟后以每公斤体重每小时Img的剂量静脉滴入，持续5小时。在静脉注射氨茶碱的同时可口服舒喘灵、静脉注射琥珀酸钠氢化可的松-mg。
(3)祛痰排痰，减轻痰对呼吸道的刺激与阻塞。补充液体纠正脱水是重症哮喘祛痰最重要措施。根据病情，每日补液0-0ml。
(4)纠正酸碱失衡及电解质紊乱，可根据血气分析及血生化检查，确定治疗方案，如代谢性酸中毒应给予5%碳酸氢钠-ml静脉滴入，以后根据血气检查，决定补给剂量。
(5)选择有效的广谱抗菌药物，积极控制感染，待医院。
1.积极净化环境，加强个人防护，减少或避免与致病因素相接触：加强体育锻炼，提高抗病能力，对预防哮喘有重要意义。
2．发现过敏体质的人或支气管反应性过度增高的人，更应严格避免接触致敏物质及其他刺激物或争取预防性治疗。目前认为过敏性鼻炎与婴儿湿疹是哮喘前期疾病，婴幼儿呼吸系统合胞病毒感染者，更易在成年时发展为哮喘，对这部分人应特别给予注意，并积极防治。
3．为减少哮喘发作，避免哮喘持续状态的发生，以及减少哮喘并发症及阻止病情恶化，必须积极防治呼吸系统的感染。
4．增强机体抵抗力，预防呼吸道感染，预防哮喘发作。①加强体育锻炼：坚持呼吸体操运动，增强机体抗病能力；②免疫增强剂：常用的有转移因子、干扰素、卡介苗、左旋眯唑等，有助于提高非特异性免疫功能，增强机体抗病能力。
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